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血管内导管相关感染 诊断、处理及预防 现状 美国在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关 在英国每年也超过6000次，CRBSI的病死率达到12~25% 在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍 据文献报道，我国导管相关性感染率8.54%，CRBSI感染率达1.54% CVC的主要用途 补液与给药 输血或血制品 全静脉营养 血流动力学监测 常见的感染类型 导管病菌定植 局部感染 导管相关性血液感染（ CRBSI ） 输液相关的血液感染 CRBSI危险因素 1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接头，使用时间长。 2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意识方面。 CRBSI危险因素 股静脉插管是一个独立危险因素 增加危险性因素 置管前住院时间长 留置时间长 插管部位微生物严重 导管接头污染重 颈内静脉插管 中性粒细胞减少 早产儿 TPN 导管护理达不到要求 CRBSI的机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI； 微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 诊断标准——中华医院感染管理学会 常见类型的诊断 导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌≥ 15个或定量培养病菌浓度≥103 局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据 导管相关性血液感染 2011年美国CDC指南 Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU） 2011年美国CRBSI防控要点 对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育 1 在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施 2 用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 3 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段 4 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料 5 血管内导管相关感染的治疗 导管的处理 1 抗菌药物的使用 2 导管的处理 怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定 导管的种类 感染的严重程度 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用 指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B） 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 推荐意见 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B） 18 19 怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A） 不同菌种与导管处理 推荐意见20： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B） J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 1072–8 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826 金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%~~33%) 推荐意见 21 对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（D） 22 念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（A） 血管内导管相关感染诊断和处理临床指南:美国感染病学会2009 年 有