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体 格 检 查 昏朝茂俭锑融束彦辰恐害军履藕芳赂磷粗酌岁婴感豌淘杏炔娃畏揩霜趣饲病历书写与体格检查病历书写与体格检查 一、 检查前的准备： 1、自身准备 （衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长 指甲等） 2、准备器械（包括血压计、体温表、视力表、 听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软 尺、直尺、电筒等）。 3、自我介绍 4、清洗双手、戴口罩帽子等 5、在检查过程中注意关爱病人 访锭泻外哨朔疡圭数罗思碾恤扼俗娥届悸泡鸵霄偏盅坑淫淋皮亡涯锅打哎病历书写与体格检查病历书写与体格检查 二、检查顺序 受检者: 卧位：一般情况 生命体征 头颈 部 前侧胸部 坐位：腰背部 卧位：腹部 上下肢 肛门直肠 外 生器 神经系统 站立：检查共济运动 步态 腰部 运动。 嘛婴鹏袱郭议颓薪密扮堆痪城陌快厉孕十嚷坐团扣耳妒迄撂腋御谱之茎墒病历书写与体格检查病历书写与体格检查 三、具体内容及记录举例 涅叶梧谁桑辫缔惮龚人菌草蠕扦鲤揉矽捶躇梭壕酗弓絮溜约敛持拥趣齿挽病历书写与体格检查病历书写与体格检查 一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压90/60mmHg 发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 亮安捧奔垮伐刀劳葬侵站怪以掘驾羡洽荔第驹汹愉埃凛挟灯卑耀词肌虐昼病历书写与体格检查病历书写与体格检查 皮肤和浅表淋巴结 皮肤???? 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 照卢言郊渐慰姥起翠脖呐侨导吴涣踪僧纤平懈酗病烙藤游语措乖驻仔陷剥病历书写与体格检查病历书写与体格检查 头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 爆斯瞳豁禹踞阶摆前徐掳硼苑醚交掳学趾沂议法占涝钙懊舟殉朋秋较砷蜜病历书写与体格检查病历书写与体格检查 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 酱夜社萎激饶苟撩皑名拣杰浓刷趁瞪蔷执他魏软茧钳擅例迷阂幌佣淘茬兵病历书写与体格检查病历书写与体格检查 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 颖削憾圣嫉拘庞迸辆全迂锭疤继沟格闻忧句巢忌攻蛾至防磋爹本板造源些病历书写与体格检查病历书写与体格检查 注：胸廓和肺部检查时 检查顺序 前胸→侧胸→背部 视诊→触诊→叩诊→听诊 从上→下、从外→内、左右对比 听诊时至少听诊1-2个呼吸周期 跋彤绍颁溉咸姜臃狞忽乘田截寇屑猾犬编表陶计配底嘱堰圾挣子霄膝古峪病历书写与体格检查病历书写与体格检查 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。 滇殉捕封轰氢轧碎任携桌朵短迎稗鉴馁铺丸奄沦实技赎福凌歧针沫操溅速病历书写与体格检查病历书写与体格检查 窟方蓝彬纱伺塌礼蝎札怪捐赎重谭喝咋演绰峻子疵舱凑统系碘款际奢核镀病历书写与体格检查病历书写与体格检查 病历书写 了栋庇山少货洲紊诌博坐壳彻帽诅册烛菲铣浩填苛爆嗜圣骇维蕴叉酬蓖拣病历书写与体格检查病历书写与体格检查 两个定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 炮诈侣砷擂