药品经营质量管理规范认证申请书零售连锁1【参考】.doc

附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位大兴安岭华辰医药连锁有限公司　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日  填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 大兴安岭华辰医药连锁有限公司 地址 大兴安岭地区呼玛县光明小区A栋103室 邮编 经营方式 自然独资 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 董勇 职务 董事长 执业药师 或技术职称 药师 企业质量 负责人 丁宗良 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 质量管理部门负责人 赵丽 职务 质管部负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 联系人 董勇 电话传真 企 业 基 本 情 况 地 市 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理系统文件目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 十、其他 　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。 附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 董勇 董事长兼采购员 大专 药剂 否 药师 2 丁宗良 质量负责人 大专 药剂 是 执业药师 3 赵丽 质量管理部负责人 大专 药剂 是 执业药师 4 高文杰 监事 中专 药剂 否 药师 5 曹健 质量管理员 中专 药剂 否 药师 6 丛喜梅 养护员 中专 药剂 否 7 郑德君 验收员 中专 药剂 否 8 孙洪江 微机员兼信息管理员 中专 药剂 否 9 陈秀娟 收货员 中专 药剂 否 10 黄巍 保管员 中专 药剂 否 11 朱德刚 出库复核员 中专 药剂 否 12 吕一明 销售员 中专 药剂 否 13 胡斌 运输员 中专 药剂 否 14 白雪岩 会计师 大专 会计 否 高级会计师 填报单位：