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病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因? 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。 （2）主症的特点??起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？ 注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。 以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响 数值：性质类型、持续时间、影响因素 （3）伴随症状???有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？ （4）全身症状??发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？ 2.诊疗经过：（2分） （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、相关病史 1 既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等（1分） 2 个人史：烟、酒、疫区、冶游等 3 家簇史；类似病史、遗传病史等(2分) 4 月经史、生育史（女性）结婚史 （红色部分肯定要写） 病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1.?????? xxx 2.?????? xxx 诊断依据： 1、? 病史 年 性+主诉症状 2、? 体检 3、? 辅助检查 鉴别诊断 1、? xxx 2、? xxx 3、? xxx 进一步检查 1、? 进一步确诊该病所应完善的检查 2、? 排除该病所做的检查 3、? 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 注：三大常规+影像学+生化检查1.影像学（X线，CT,B超）2.血液学（血常规，肝肾功能）必须写一个 治疗原则治疗原则：病情监护、吸氧，对症治疗（几乎适用于所有题目，写上就得分）。只要这样写就可得2分 1、? 一般治疗?注意休息、加强营养、保持心情舒畅 2、? 病因治疗 3、? 对症治疗 4、? 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、? 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、? 肺炎 （1）?????? 大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）?????? 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠 （3）?????? 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影 （4）?????? 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）?????? 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔 3、? 结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降 （1）?????? 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）?????? 结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音） （3）?????? 结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）?????? 肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）?????? 结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）?????? 肾结核=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏 4、? 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、? COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%70% 6、? 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 7、? 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8、? 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大? 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9、? 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、?呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO260mgHgPaCO250mgHg---慢阻肺诱发 11、????????????? 胸部闭合性损伤 （1）?????? 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）?????? 血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 （3）?????? 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目： 1、? 胸片、胸部CT 2、? PPD、血沉 3、? 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、? 肺功能 5、? 肝肾功能 6、