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护理文件书写规范 广元市第二人民医院 主要内容 护理文件概述 病历 卫生部《病历书写基本规范》 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。 护理文件概述 病历书写 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为 护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责 书写的一部分。 护理文件概述 病历的法律性质 护理文件概述 护理文件的目的和作用 护理文件的作用 护理文件的目的和作用 2010卫生部办公厅 ●关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 重新规定了护理文书的内容及要求： 体温单、 医嘱单 、 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录单 ●四川省护理文件书写规范护理文件包括 体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危 重病人护理记录单)、手术护理记录单。 护理文件书写规范 第一部分 基本要求 1、第三条