附表1麻疹苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表(分年龄,分社区,分班级).docVIP

附表1 麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表(分年龄、分社区、分班级) 省 市(地、州) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 编 号 家长 姓名 儿童 姓名 出生日期[1] （年/月/日） 现住址 （联系电话） 居住状态[2] 既往麻疹疫苗免疫史(剂次)[3] 本次 接种日期 本次未种原因[4] 备注 本地 流动 ≥2 1 0 不详 [1]出生日期：为公历。 [2]居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3； [3]既往免疫史：在查漏补种活动时，既往免疫史做为确定接种对象的依据，在强化免疫活动中可以省略。免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“√”。 [4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4， 其他=5请注明。 [5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。 附表2 麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况汇总统计表 （省、地市、县、乡各级通用