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口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月 　　病历摘要 　　患者，男，59岁。因“口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月”来诊。 　　患者于4个月前开始自觉口渴、多饮，每日饮水量达2暖瓶（约4000ml）。多尿，每日10余次，每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛及血尿，昼夜尿量无明显差别。没有明显多食，日进主食约350～400g，也无饥饿感。当时未介意。近1个月来上述症状明显加重，并出现严重乏力，体重下降（较前减轻5kg），故前来就诊。 　　家族史：其弟弟3年前确诊为糖尿病，其他家族成员无类似病史。体检：不详。其他：不详。 　　问题1 从该患者病史分析。初步考虑为哪些疾病？ 　　该患者摄水量2500 ml/日，表明有多饮。每日排尿10余次，每次尿量亦增多，提示多尿，而非单纯尿频。 　　考虑：①中枢性尿崩症：主要由于血管升压素（抗利尿激素）缺乏而引起多尿、口渴及多饮。②肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。③糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。④精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。⑤原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。⑥甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。⑦泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。 　　问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查？ 　　体格检查 T36.2℃，P 89次/分，R20次/分，BP 150/98 mm Hg，身高1.7m，体重80 kg，计算体重指数（BMI）为27.7 kg/m2。甲状腺不大，无血管杂音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。 　　辅助检查 尿糖（++），酮体、蛋白及隐血均阴性，尿比重1.025。尿沉渣镜检WBC 2～3个/HP。空腹血糖6.9 mmol/L。甲状腺检查示FT3、FT4、TSH均正常。电解质正常。 　　问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病？在诊断过程中，采用何种思维方法比较好？ 　　●根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个月的病史；有糖尿病家族史；尿糖（++），空腹血糖6.9 mmol/L；应首先考虑为不典型糖尿病。 　　●尿比重1.025，可排除尿崩症。 　　●该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖（++），血糖升高，故不考虑精神性多饮。 　　●近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。 　　●无突眼，无甲状腺肿大及血管音，心率不快，FT3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。 　　●本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿系感染。 　　综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。此外，体重指数为27.7 kg/m2，符合肥胖症。血压150/98 mm Hg，无引起血压升高的疾病，可诊断原发性高血压。 　　由于该病例不典型，为防止误诊，逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病，最后落实在一种可能性最大的疾病上，即糖尿病作为初步诊断。故本例采用了菱形诊断法。 　　问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查？ 　　应做口服葡萄糖耐量试验（0GTT）进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释放曲线及胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD）检查，以协助分型及判定胰岛功能。测量腰、臀围，计算腰臀比例（W/H）区别肥胖类型，肥胖者，特别是伴有血糖升高者，应检测血脂及血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。 　　OGTT：血糖0分钟7.0 mmol/L、30分钟13.2 mmol/L、60分钟13.6 mmol/L、120分钟12.1 mmol/L、180分钟10.8 mmol/L，可以确诊糖尿病。胰岛素释放试验（0GIRT）：胰岛素0分钟38.0 mIU/L、30分钟50.2 mIU/L、60分钟80.5 mIU/L、120分钟100.3 mlU/L、180分钟70.5 mlU/L，ICA、IAA及GAD均阴性。 　　诊断结果结合患者发病年龄较大、肥胖，病情发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型，几种相关自身抗体均阴性，临床上属2型糖尿病。 　　测腰围（W）92 cm，臀围（H）95 cm，W/H为0.97，男性，W/H0.95，为中心型肥胖。 　　血TG 3.81 mmol/L，TC 7.80 mmoL/L，HDL-C 1.21 mmol/L，血清尿酸320.1mmol/L，存在高脂血症。 　　问题5 2型糖尿病发病隐袭，在