直肠癌手术治疗新概念.docVIP

直肠癌手术治疗新概念 　　【摘 要】最新统计表明我国直肠癌发病率连年“走高”，随着医学的不断进步与发展，癌症的诊断率不断提高，然而，直肠癌起病隐匿，早期症状不明显，多数病人确诊相当晚，直到现在外科手术是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，而且手术的目的既要根治又要保留功能，现将近年来治疗直肠癌的外科手术方式综述如下。 　　【关键词】直肠癌；手术；全直肠系膜切除术；腹腔镜 　　【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0110-02 　　前言： 　　直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一， 其发病率有逐年上升趋势， 外科手术是治疗直肠癌的主要手段。近年来，随着人们对直肠的解剖、直肠癌病理认识的进一步提高， 手术技巧和手术方法的改进， 器械设备的发展， 以及人们观念的改变和对手术要求的提高， 综合治疗的广泛应用， 直肠癌外科治疗出现了更丰富的内容， 疗效亦有所提高， 有了不少新进展。 　　1 全直肠系膜切除术（TME） 　　有研究发现，直肠癌约有30%的病例直肠系膜中存在癌细胞沉着， 20%在直肠系膜中存在癌细胞播散[1]。研究证明了全直肠系膜切除术（TME）在降低局部复发率上的作用，而且在与传统手术操作进行的对比中清晰地显示出TME对降低局部复发率的确切疗效，在局部复发率降低的同时， 5年生存率也明显地提高了。在TME操作原则的指导下，术后局部复发率降至10%以下， 5年生存率达到78%左右[2]。在贯彻TME操作原则后， 疗效提高不但反映在局部复发率的降低和生存率的提高， 更表现在患者术后生活质量的改善，具体说， 保肛手术的比率增加了， 排尿生殖功能障碍的发生率减少了[3]。 　　2 腹腔镜保肛手术 　　腹腔镜手术的突出特点是微创，，极大地减少了患者的痛苦，患者术后早期可以在病床上活动， 咳嗽排痰无明显受限，有利于心肺功能的恢复，减少全身麻醉后肺部并发症的发生。同时显著地减少切口感染的机会，消除了令人恐惧的大的切口疝和切口裂开内脏脱出的并发症的发生。腹腔镜直肠癌手术腹腔手术野的显露方法是依靠体位的改变，使小肠靠自身的重力滑落到中上腹，使盆腔得以充分显露，对腹腔脏器的骚扰减小到最低程度， 有利于术后肠道功能的恢复，研究表明[5]腹腔镜手术组患者术后排气、排便明显早于常规开腹手术组， 腹腔镜手术患者术后下床活动时间明显早于开腹手术患者。 　　3 结肠J型贮袋直肠吻合术 　　由于直肠前切除术时切除了大部分甚至全部直肠，术后直肠的储便功能几乎完全丧失。因此，这些病人在术后很长一段时间内表现为“前切除综合症”，其特征是排便次数增多一便频、包括夜间排便增多、便不尽感甚至大便失禁，给病人带来了另一种生活上的不便[8]。1986年，Lazorthes和Parc首先提出结肠贮袋直肠吻合术，认为这一术式能改善术后便急、便频、排便失禁，大部分病人取得满意效果。该术式在国内中低位直肠癌前切除术中应用较少，基层医院更是如此。直肠生理功能测定表明[9]：低位吻合者的直肠贮存量阀值和最大耐受容量均明显比高位者低，直肠和肛管括约肌的最大静息压以及最大收缩压在手术后均降低，J型结肠贮藏袋的建立可增加结直肠的最大耐受容量及其阀值，起到直肠壶腹的作用，达到了改善患者的排便功能的作用。可以说，J型结肠贮袋―直肠（肛管）吻合术的应用解决了患者术后排便功能障碍的问题，是一种安全有效的手术，它不增加手术并发症和手术死亡率，反能降低吻合口漏的发生率，增大了直肠最大耐受容量，改善了直肠的顺应性。虽然也存在了一些不足之处，但仍是有一定应用价值的手术方式。 　　4 改良Park术式 　　Parks于1982年提出了经腹直肠癌切除术，经肛门结肠肛管吻合的术式， 后经许多学者引用证实了该术式在不影响长期疗效的前提下，为更多的直肠癌患者提供了保肛机会，且弥补了双吻合器对中低位直肠癌保肛术的不足[10]。我们采用的改良Park手术主要是根据结肠与肛管吻合口存在较大的张力，与全直肠系膜切除术后直肠远端3～5厘米吻合肠段存在血供不足有关。改良Park术式，把套入直肠肌鞘部分结肠的浆肌层与直肠肌鞘的肌层间断缝合4针，既起到减张作用，又达到加固作用，这对预防和降低吻合口瘘起着重要作用。各种保肛手术后局部复发率和5年生存率受到人们的普遍关注，尤其是保肛手术后局部复发率更为重要，保肛手术能否被广大患者所接受是关键。 　　综上所述，随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。以往Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”，可是Mil