口功腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表.docVIP

附表1 ? 口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表 ? 医疗机构名称：????????? ??类别：????? ??口腔综合治疗台数??? ?? 一、医疗机构基本情况 1．是否取得《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ） 2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业 是（ ）否（ ） 3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验?是（ ）否（ ） 二、人员情况 是否存在聘用非卫生技术人员?? 是（ ）否（ ） 未取得《医师资格证书》?? 名 已取得《医师资格证书》但未注册?? 名 未变更执业地点?? 名 助理医师单独执业 未取得《护士执业证书》?? 名，未注册?? 名 其他未取得相应资质卫生技术人员??? 名 三、规范化诊所建设情况 是否已达到规范化诊所要求。是（ ）否（ ） ? ? 检查人员:　　　?　????????????????? 检查时间： ? ? 附表2 ? 口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表 ? 医疗机构名称：???????????????? ??????????口腔综合治疗台：???? 台 （一）口腔综合治疗台 至少设1台口腔综合治疗台。是?否 （二）人员 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。是?否 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。是?否 3．设4台以