中宠物医院调研4.8.docVIP

中国兽医协会宠物诊疗机构调查表 尊敬的各位宠物诊疗行业人士，大家好！ 按照农业部的工作部署，中国兽医协会定于2011年4月在全国开展宠物诊疗机构基本情况调查工作，请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷，您的答案将作为农业部兽医局制定宠物诊疗机构分级管理办法的基础资料。 我们承诺为您所填写的表格信息保密！ 对于给您增添的麻烦，我们表示歉意！ 再次感谢您的参与！ 基 本 情 况 单位名称 单位法人 院 长 （诊疗负责人） 联系方式 填 表 人 填表日期 营业面积 建院时间 经营范围 请在认可的答案前“□”内打“√”，其它情况可自行填写（下同）： □单纯宠物诊疗 □宠物及其它动物诊疗 □兼营其它（□美容 □寄养 □超市 □活体销售 □其它： ） 单位隶属 □兽医站 □科研院校 □个体商户 □其它： 人 员 配 置 诊疗负责人是否具有兽医大专以上学历 □是 □否 诊疗负责人是否从事宠物诊疗工作 □是 □否 诊疗单位职工总人数 人，从事诊疗活动人数 人（医师 人，技术员 人）， 获得执业兽医师资格人数 人，获得执业助理兽医师资格人数 人 医师 获得技术职称人数 高级职称 人 中级职称 人 初级职称