围肝脏手术期肝损伤防治策略【天晴甘美】课件.pptVIP

围肝脏手术期肝损伤防治策略 主要内容 一、临床常用肝功能指标 二、肝胆外科患者围手术期肝功能损害处理 术前肝脏功能及肝脏储备功能评价 术中肝损伤的因素分析及减少肝损伤的策略 术后肝功能不全及防治 三、肝缺血再灌注损伤 四、天晴甘美在肝损伤中的应用 一、临床常用肝功能指标 肝脏损害在临床上可以没有自觉症状。 肝功能指标可以帮助判断肝脏损害的严重程度与预后，也可以评价治疗效果。 肝脏具有强大的代偿能力和再生能力，常规的检查项目难以对肝脏功能作出全面评价。 临床常用肝功能指标 肝脏酶学检测：ALT、AST、ALP、GGT 等 血清胆红素检测：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，胆汁酸定量 蛋白代谢检测：白蛋白、球蛋白、A/G、蛋白代谢产物--血氨 凝血功能检测：PT、PTA 脂类及糖类代谢：CHO、TG、空腹血糖 等 肝脏影像学：B超、CT、MRI 肝脏疾病实验室检查的选择 肝功能指标—转氨酶 转氨酶升高与手术风险 A　previous study has demonstrated that a serum alanine　aminotrans－ferase level greater than four times the normal　level was associated with a hospital mortality rate of　37.5%, compared with a hospital mortality rate of 3.9%　among patients with serum alanine aminotransferase　levels below two times the normal level.21 肝功能指标—血清胆红素 黄疸的有无、深度及动态变化 肝细胞损害程度及预后判断 梗阻性：总胆红素300umol/L，手术风险明显增加 术前减黄？ 非梗阻性：51μmol/L 手术对血清胆红素的影响:去除病因? or 加重肝损害? 提示诊断： 溶血性：很少85umol/L 梗阻性：直接胆红素/总胆红素常50% 肝功能指标—血浆白蛋症 均由肝细胞合成，每天产生白蛋白约0.12-0.2g/kg 半衰期：17-21天 非急性肝细胞损害的敏感指标 排除其他因素，低白蛋白血症是慢性肝病的重要证据 肝功能指标—凝血酶原时间 12个凝血因子I-XIII（缺VI）。除因子III不在肝脏合成，因子VII和VIII部分不在肝脏合成，其余全部在肝脏合成。因子I、II、V、VII、X中的一个因子或所有因子均不足时都会使PT延长，反映肝脏的合成能力下降。 多数凝血因子半衰期在4-24小时，因此PT随着肝脏合成功能改变而迅速变化，在监测急性肝病的病情和评价预后特别有用。 因子II、VII、IX、X的合成需要Vit K参与。梗阻性黄疸和吸收不良：Vit K缺乏 PT延长，应用Vit K可纠正，否则应考虑其他肝病。当凝血酶原活动度低于正常值50%而不能用VK纠正者，手术时有出血危险 二、肝胆外科患者围手术期肝损害防治 术前阶段 肝功能与储备功能评估不足 伴发疾病认识不充分 术前治疗措施不当 策略一 精确评估、充分准备 评估肝功能和肝储备功能 Child－Pugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/全肝体积 功能性残肝体积 结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围 ICG结合Child-Pugh分级评估肝切除范围 处理好可能导致肝损伤合并疾病 糖尿病 活动性乙型肝炎 肝吸虫病 合理进行术前辅助治疗 梗阻性黄疸术前减黄 选择性门静脉栓塞 手术因素 失血、缺血再灌注损伤 肝切除方法不规范 肝切除范围过大 策略二 术式合理 操作精细 规则性肝叶（段）切除 / 不规则肝切除 精准肝切除 肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建 入肝血流阻断 / 半肝血流阻断/叶段血流阻断 使用特殊切肝器械和设备 预防手术肝损伤的三个策略 三、肝缺血再灌注损伤 良好的血液循环是组织细胞获得充足的氧和营养物质供应并排除代谢产物的基本保证。各种原因造成组织器官血液灌流量减少时发生缺血性损伤，而恢复血液灌流后，细胞功能代谢及结构破坏反而加重，出现缺血-再灌注损伤。 肝缺血损伤与再灌注损伤是密切相连的病理生理过程，一般不把两者明确分开。 肝缺血再灌注损伤 缺血损伤原因包括： 缺氧引起的损伤：无氧代谢、线粒体受损、细胞内离子平衡发生改变、水解酶引起的细胞损伤 肝内各种细胞对缺血的敏感性根据缺血时温度不同而异。热缺血时、肝实质细胞最易受损，而kupffer细胞、肝窦内内皮细胞依次对缺氧有