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附件3 　 受理编号： 开展第三方药品物流业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 企业基本情况表 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 住 所 营业执照 注册号 登记注册时间 年 月 日 有效期 年 月 日 开办时间 年 月 日 注册资金（万元） 上年综合物流营业收入（万元） 法定代表人 企业负责人 药品质量管理 负责人 学历/职称 自有/租用 仓库地址 仓库总面积 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 业务覆盖区域 （ ）国际范围 （ ）全国范围 （ ）跨省区 （ ）省内范围 业务运营网点 数量 申请开展第三方药品物流业务 范围 联系人 联系电话 表二 申报材料目录 编号 材料内容 备注 1 《营业执照》复印件 2 企业情况简介 3 企业人员情况（包括药品质量管理负责人、验收、养护人员职称/学历情况） 4