第四章_中医误诊案例分析 2课件.ppt

(一)胸痹心痛误为胃痛 案例一 心脉痹阻误为宿食停滞 李某，男，56岁，工人，住院号：8208355。患者宿恙“十二指肠球部溃疡病”已达15 年之久，只因昨日中午饮食稍稍过量，旋即胃脘胀满隐痛。先曾频频呕吐所进之食物，继则嗳腐吞酸，胸闷口苦，遂于1982年11月3日傍晚急诊收住我院。经采用有关西药治疗而效果不佳， 故于翌日延余会诊。 刻下除呕吐已止外，余症仍如前述，神疲体倦，四肢乏力，面色苍白，心肺(一)，腹软，剑突处压痛明显，舌质暗红，苔白腻，脉沉细而滑，脉症合参，辨证为宿食滞胃，气机不通；治宜消导行滞，和胃止痛，方宗保和丸加减，处方：槟榔片、焦山楂各15g，建神曲、炒莱菔子、云茯苓、清半夏各12g，广陈皮、鸡内金各9g，2剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服。 【案例分析】 11月6日二诊：脘腹胀满、嗳腐吞酸虽除，但上脘隐痛如故，且诉心前区不适，胸闷气短，苔脉如前，心率82次／分钟，律整，心音低钝，心电图检查示左心前壁供血不足，遂改断其证为脾虚失运，聚湿生痰，复加宿食滞胃，浊气逆胸，抑遏胸阳，痹阻心脉，发为胸痹。当以宣痹通阳，化浊通络为治。处方：薤白头、川桂枝、化橘红、清半夏、云茯苓各12g，檀香(后下)9g，瓜蒌皮15g，紫丹参30g。3剂，如前煎服，同时肌注瓜蒌皮与丹参注射液，各1支／次，3次／日，另嘱暂时禁食，密切观察病情变化。 11月9日三诊：胃痛已除，胸闷气短、心前不适大减，原方加炙黄芪15g，明党参12g。1剂／日，如前煎服，并改针剂为参麦针加25%葡萄糖液静推，1支/次，2次／日。如此治疗7-天后停用针剂，15天后诸症悉除，心电图复查已恢复正常，遂于11月25日带药出院继续调理。追访至今，病情一直稳定。 [张笑平《中医失误百例分析》] 按：本例因素有胃脘疼痛病史，加上此次又以饮食过量导致剑突下剧痛而急诊求治，所以首诊只治胃而不治心，有失偏颇，难以中的。饮食不慎，除可致胃痛，亦多致心痛。对此，《证治准绳·心痛胃脘痛》认为“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”。反思患者每因饮食不当所致胃脘痛之见症，或系胸痹之表现，此应引起医者注意。再者，若能仔细审证，如胸闷气短、舌质暗等，皆是胸痹之征，自可明断。本案提示，在某些病证诊断过程中，除审证入细外，可以借助现代医学的检查手段如心电图、纤维胃镜等，则类似的失误是可以避免的。 张某，男，退休干部，2008年3月2日复诊 患者曾因胸闷、胸痛、心悸求治于余，然数剂而效不明显。近因春节劳累，饮食失节而致前症加重，隧来诊治。现症：胸闷、胸痛，心悸，常因过劳、多食而诱发或加重。伴头晕、目眩、失眠、胆怯、烦躁、口苦， 查体：胆囊底部压痛明显，苔厚腻、舌质红，脉弦滑。 既往史：1、慢性胆囊炎，2、胃、十二指肠球部溃疡 辨证：胆郁痰扰证 治法：利胆 化痰 清心 安神 方药：柴胡10g 黄芩10 g 半夏10 g 党参12 g 寸冬 15 g 五味子6 g 降香10 g 砂仁10 g 丹参20 g 炒柏枣仁各12 g 全瓜蒌15 g 甘草6 g 甘松15 g 远志10 g （二）胆病误诊为心痛 3月9日诊。服上方三剂后，顿觉胸中豁然，心悸明显好转，胸痛消失，睡眠转佳。随调之月余全愈。 1.误诊原因 (1)病史询问不详 未详细询问患者既往有无上腹部脏器病变以及胸痛、心悸的发作与劳累、饮食之间的关系。 (2)忽视鉴别诊断 忽视了心病证候的特征性症状的概念及鉴别诊断。即胆、胃病变发作多与饮食有关，持续时间长，且胆、胃局部应有压痛，扩冠药多无特效。 (3)对心电图改变的意义认识不足或过于迷信 心电图异常见于多种疾病。如心肌缺血、植物神经功能紊乱，紧张、疼痛等。文献报道上消化系疾患造成心电图异常者近50﹪。顾奇云等总结217例胆结石、胆囊炎患者，其心绞痛样症状发生率为100﹪，其中67例曾误诊为冠心病。 (4)忽视非心脏性体征。 如上腹部局限性压痛等。 (1)全面了解病史 综合分析、整体审查，切勿将诊断思路局限于心血管系统。