胆道疾病2012.2.2.学生版课件.ppt

护理措施 病情观察 术前：胆绞痛和Murqhy征阳性 术后：并发症观察 药物使用：禁用吗啡 维持营养：术后忌油腻 并发症护理： 出血 胆瘘 概述 分为肝外胆管结石和肝内胆管结石 左外叶和右后叶多见 左叶多于右叶 病理生理 胆道梗阻 不完全性→完全性→梗阻性黄疸 继发感染 肝硬化、门脉高压症 胰腺炎 肝胆管癌 临床表现：肝外胆管结石 寒战、高热 高达39―41℃ 弛张热型 剧烈腹痛后出现 腹痛 突发的右上腹或 剑突下阵发性绞痛 可右肩背部放射 Charcot三联症 黄疸 发病后12―24h出现 不完全性梗阻: 波动性黄疸 完全性梗阻: 进行性黄疸 临床表现：肝内胆管结石 无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 一般不发生黄疸 并发感染可胆管支气管瘘 晚期门脉高压症症状 可肝胆管癌 体征：肝区不对称性肿大、压痛、叩击痛 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期可出现黄疸 咳吐黄色味苦的胆汁样痰液 频发胆管炎 进行性黄疸 发热难以控制 消瘦 50岁以上者 治疗 肝外胆管结石：手术为主 1.胆总管切开取石加T管引流术 2.胆肠内引流术：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 肝内胆管结石：手术为主的综合治疗 引流胆汁减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 护理诊断 疼痛 体温过高 潜在并发症：出血、胆瘘、感染 护理措施 并发症护理 出血 胆瘘 引流管护理 T管护理 腹腔引流管护理 出血 原因 护理 1.卧床休息：肝部分切除者不易早期活动，术后卧床3－5天 2.改善凝血功能：肌注维生素K 3.病情观察： 腹腔引流管引流量观察； 腹腔内出血观察 生命体征的观察 T管护理 拔管 固定 通畅 清洁 观察 引流管护理 观察 量: 正常600－700ml不等 过少：胆管上端堵塞或肝功能低下 过多：胆管下端不畅 性状: 正常颜色：深绿色或黄绿色、清亮 过淡：肝功能不佳 混浊：感染 泥沙样：结石 全身情况观察：体温、食欲、大便、黄疸 T管护理 拔管 固定 通畅 清洁 观察 引流管护理 拔管 拔管时间：术后10－14天 拔管指征: 夹管试验：无腹痛、发热、黄疸 胆道造影： 拔管方法：凡士林纱布填塞窦道 拔管后观察：食欲、大便色泽、皮肤、腹痛、体温等情况 T管护理 拔管 固定 通畅 清洁 观察 引流管护理 病例导入 患者女，50岁。近2年来出现上腹胀满，不适，厌油腻，恶心无呕吐，未经过治疗。半年后，每当劳累，进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放散，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体，每次发作均需抗炎及口服消炎利胆药物方可缓解。 3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热 寒战，无黄疸，二便无异常。一天前病人疼痛发作后约1小时出现寒战，高热，体温高达40℃，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，现病人出现巩膜及皮肤黄染。 体格检查：体温40.1℃ ，脉搏120次每分，血压10／6kPa，神志不清，巩膜皮肤黄染。 辅助检查：胆总管直径2.1cm，内可见2.0cm直径的增强光团一枚，胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3cm×2cm大小的强回声光团伴后方声影。 概述 AOSC：又名急性重症胆管炎（ACST）； 胆道疾病中最严重、最危险的疾病； 完全梗阻基础上并发急性化脓性感染 病因 胆道完全梗阻 最常见的原因结石 化脓性细菌感染 常见致病菌： 革兰阴性：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等 革兰阳性：粪链球菌、肠球菌 合并厌氧菌感染 病理生理 完全梗阻+急性化脓性感染 胆道压力增高(压力大于40cmH2O) 肝细胞坏死、肝动脉或门静脉瘘、形成脓肿及出血 胆源性脓毒血症、感染性休克 MODS 临床表现 Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变 症状： 腹痛 寒战高热 体征 腹膜刺激征 黄疸 神志改变：神志淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷 休克征象 Charcot三联+休克+神志改变 检查 实验室检查 影像学检查 B超最实用 体温持续39 ℃以上 脉搏超过120次/分 白细胞超过20×109 血小坂下降 治疗 非手术治疗措施 1.禁食、禁饮，胃肠减压，解痉止痛，纠正水、电解质、酸碱紊乱 2.抗休克治疗 3.抗感染治疗 4.对症治疗：降温、吸氧、支持治疗 5.引流：PTCD、ENBD 手术治疗 急诊手术 胆总管切开减压、T管引流 手术应力求简单有效 联合、足量、有效、广谱 护理诊断 体液不足 体温过高 疼痛 低效性呼吸形态 潜在并发症： 术前：MODS 术后：出血、胆瘘 护理 病情观察：注意有无AOSC 合适体位