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伤寒论脾虚证讲义 光影中医——首届丁香园原创中医多媒体课件大赛 52201参赛作品 脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证 1．茯苓桂枝白术甘草汤证 　 【原文】 　傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩①,脈沈緊,發汗則動經②,身爲振振搖③者,茯苓桂枝白術甘草湯主之 。 【词语解释】 ①头眩：头晕目眩。 ②动经：扰动经脉。 ③振振：动摇不定貌。 茯苓桂枝白術甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白术 甘草（炙）各二兩 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。 【原文析义】 本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。 邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，显为误治。误施吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，则水饮上冲，故见心下逆满，气上冲胸，饮邪既然冲于胸膺，则胸闷、气短、心悸等症状皆可能会出现；阳虚不能升清于上，清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩（临床上多见头眩，起则加重）。《金匮要略·水气病脉证治篇》“脉得诸沉，当责有水”。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。综合分析，是证主机乃是脾阳不足，水气上冲所致，故治当温阳健脾，利水降冲，方以茯苓桂枝白术甘草汤。 如此水寒之证，阳气已虚，若再误用发汗之法治疗，必致阳虚更甚，经脉失却温养，更加水气浸渍，必伤动经脉之气，而出现身体振颤动摇不能自持之症，是由脾虚而致肾阳不足，水气泛溢，则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证的治疗当禁用汗法。 茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦；促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。 煎服法：水煎1次，分3次温服。 脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证 【辨证提要】 辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。 病机：脾虚水停，水气上冲。 治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。 汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮，然前者侧重治理中焦，以白术健脾。后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。 【疑难点击】 尤在泾认为：“发汗则动经，身为振振摇者”，仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波元坚认为：此条止脉沉紧，为苓桂术甘汤证，而身为振振摇者即真武所主也。对本条病机，多家皆认为系脾阳不足，水气上逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。 【病案选释】 案1：冠心病心肌梗塞 陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。 症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤（茯苓15g，桂枝10g，白g，炙甘草6g），仅服十余剂，则其病转安。（陈明等.《刘渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治》.学苑出版社.1998） 辨治思路：案1 患者虽病因与条文有间，但主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等，正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸”合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内停，阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲而随手取效。 案2：链霉素中毒性眩晕 曹某，男，52岁，工人，1991年8月30日初诊。于半年前，因患结核性胸膜炎，注射链霉素20支（计链霉素10g）时开始出现轻度眩晕，注射至36支时出现重度眩晕，耳鸣，听力减退，时恶心呕吐，视物晃动，如坐舟车，步履蹒跚，踏地发软，曾多方救治，服中西药罔效。检查：罗姆伯格征阳性，向左侧倾斜，但指指、指鼻试验正常，睁眼并足不能站立，必须两足相距一尺多远方能站立片刻，苔白腻，脉滑。拟诊：眩晕。证属痰湿中阻。处方：茯苓18g，桂枝18g，白术18g，甘草12g，泽泻45g。服12剂，症状明显好转，走路较稳，视物微动，苔薄白，继服前方30剂，诸症消失，随访一年未复发[赵性荣.苓桂术甘汤治疑难病验案三则.河南中医.1997;17(6):12]。 辨治思路：案2因链霉素中毒所致，以眩晕为主症，为起则