手术治疗管理与v持续改进支撑材料.docVIP

六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 医务科负总责 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 手术医师资格准入制度；手术分级管理制度；（以上内容可合而为一）。访谈。 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 有监管记录 【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 监管记录（总结） 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 医务科负总责 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2.手术医师知晓率100%。 1.手术医师能力评价与再授权制度与程序； 2.访谈。 【B】符合“C”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 相关职能科室、临床科室有手术医师权限一览表（注明版次）