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孕妇营养调查问卷 篇一：孕妇营养健康调查问卷 孕妇营养健康调查问卷A 一般信息1.个人基本信息 姓名： 出生日期： 民族： 职业： 建档地点： 现在是怀孕第 周 性别： 电话： 宗教信仰： 血型： 建档时间： □ 男 □ 女 请在相应位置打“√”2.基本体格信息身高（米） ： 血压：第一次： 视力：左眼： 体重（千克） ： 第二次： 右眼： 第三次： 听力： 腰围（厘米） ： 臀围（厘米） ： 四肢： BMI 指数： 腰臀比： 脊柱颈椎：B 疾病、家族遗传史及用药史1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称 贫血 结核病 心脏病 肾脏病 高血压 高血脂 肝脏疾病 糖尿病 膀胱炎、肾盂肾炎 性病 皮肤病 慢性胃炎 胰腺炎 胆囊炎 是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □1诊断年月阑尾炎 子宫肌瘤 卵巢囊肿 哮喘 痔疮 心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、 强迫症、失眠症等） 其它疾病（写出具体名称） 有无近亲史？□ 有 □ 没有 目前服用的主要药物： 有没有做过手术？□ 有 □ 没有 药物过敏史：□ 无 食物过敏史：□ 无 其他过敏原：□ 无 □ 有 □ 有 □ 有 药名：□ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □食物名称： 过敏原名称：一个月之内的不适感觉：2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过 □一年前 □3 个月前 □2 个月前 □1 个月 前 □1 周前 □刚刚 次。之前是否有过流产？ □ 是 □意外怀孕 次产前检查？ □轻度贫血 □中度贫血 □重度贫血 □贫血但程度不 □ 否3.此次怀孕是第4.此次怀孕属于 □计划怀孕 5.截止到今天，您参加了6.在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血 祥 □不清楚7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？ 7.1 叶酸制剂 7.2 钙制剂 7.3 铁制剂 7.4 碘制剂 7.5 复合维生素 7.6 鱼肝油 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □是 □是 □是 □是 □是 □是 □不清楚 □不清楚 □不清楚 □不清楚 □不清楚 □不清楚28.你怀孕期间是否出现过下列情况： 8.1 小腿痉挛 8.2 妊娠高血压综合征 8.3 糖尿病 □否 □否 □否 □是 □是 □是 □不清楚 □不清楚 □不清楚9.怀孕前有没有去做牙齿检查？□ 有 □ 没有 10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□ 有 □ 没有 □不清楚11.您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前 □ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称12.您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前 □ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 □ 无 （如选“无” ，第 14、15 题不需填写） □ 否13.您有没有过便秘的情况？ □ 有 14.您现在是否还依然便秘？ □ 是15.如果现在不便秘了用的是什么方法？ □调整了下饮食 □选取食疗方治疗 □食用保健品如碧生源等 □中药治疗 □西药治疗 □不清楚 □其他 16.您有没有消化不良的现象？ □ 有 □ 无 （如选“无” ，第 17 题不需填写） □ 知道，食物名称是 □ 海鲜 □ 橘子 □柿17.如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？ □ 不知道18.除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？□ 无 子□牛奶 □酸奶 □ 其他，食物名称是19.哪些食物会引起您的胀肚？□ 无 □ 牛奶 □ 豆腐 □ 韭菜 □ 其他，食物名称是 2.家人的健康调查 20.您母亲的 身高 21.您父亲的 身高 22.您爱人的 身高 体重 体重 体重 BMI 值 BMI 值 BMI 值 (体重(kg)/身高的平方) (体重(kg)/身高的平方) (体重(kg)/身高的平方)23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群？□ 无 □ 有 （如选“无” ，第 24 题不需填写） 24.得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？□糖尿病，与您的关系是 症， 与您的关系是 高血糖，与您的关系是 是 □痛风， 与您的关系是 □高血压，与您的关系是 □其他，疾病的名称是 □低血糖， 与您的关系是 □骨质疏松 □□高尿酸血症，与您的关系 与您的关系是□高血脂，与您的关系是C 膳食调查25.依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“ 0”3食物名称次/天次/周您的摄入 量（克/ 天）参考摄入 量（克/ 天） 5大米类（如米饭、米粥等） 谷 面粉类（如馒头、面条、烙饼等） 类 杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等） 薯类 地