乡村医师资格认定申请审核表.docVIP

附件2 乡村医生资格认定申请审核表 姓 名： 申请执业类别： 执业机构名称： 资格证书编码： 填表时间： 年 月 日 山西省卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1、本表供乡村医生申请执业资格认定使用。此表一式两份，分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。 2、本表一律用碳素或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3由相关部门填写，封面的乡村医生资格证书编码由县级卫生行政部门填写。资格证书编码：1-4位为获得乡村医生资格年份；5-6位为山西省代码14；第6位后为本人身份证号。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。 6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。 姓 名 性 别 相片 出 生 年 月 民 族 毕 业 院 校 学 历 所 学 专 业 参加工作 时间 现从事主要职业 通讯地址 邮政编码