神经内(外)科护理模板.docVIP

* * * * * 总 医 院 神经内（外）科护理记录单 姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU—2 日期 时 间 体 温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 神志 血 压 mmHg 瞳 孔 出 入 量 病情/护理措施及效果 签 名 大小 光反应 入水量ml 出水量ml 左 右 左 右 1/2 5pm 36.8 80 20 +++ 180 100 3.0 3.0 ++ ++ 甘露 醇250 陈** 0.9%氯化 钠250 患者，女，45岁，以“突然意识障碍约30分钟”为代诉于5pm急诊入院，平车送入病房。患者处于浅昏迷状态，颈略强直，皮肤完整性好，右侧肢体肌力及肌张力较左侧弱，右侧下肢巴氏征阳性，头颅CT示:左侧脑出血，量约30毫升，右侧腔隙性脑梗塞。立即遵医嘱给予建立静脉通路，持续鼻塞吸氧,流量3升/分，多参数监护应用，告病危。特级护理，q1h记录脉搏、瞳孔、呼吸、神志、血压，留置导尿，尿管通畅，尿液清晰淡黄，量约200毫升。头高15°—30°卧位。完善相关关辅助检查，治疗给予降颅压、脱水、止血、抗感染、营养脑细胞等药物应用。入院宣教已做，家属表示理解。 地嗪 2.0 陈** 尿 400 尿管通畅，尿液清晰淡黄。 陈** 6pm 82 19 +++ 164 93 3.0 3.0 ++ ++ 5%葡萄糖250 患者烦躁不安，约束带应用，告知家属表示理解。遵医嘱给予地西泮10毫克肌肉注射。 七叶20 氯化钾5 陈** 符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷 （瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm ●2mm ●3mm ●4mm ●5mm ●6mm * * * * * 总 医 院 神经内（外）科护理记录单 姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU—2 日期 时 间 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 神志 血 压 mmHg 瞳 孔 出 入 量 病情/护理措施及效果 签 名 大小 光反应 入水量ml 出水量ml 左 右 左 右 1/2 患者仍烦躁，告知医生，医嘱 给予复查头颅CT。 陈** 头颅CT示：出血范围无明显 增大,遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1克 肌肉注射,呋塞米40毫克静脉注射。 陈** 7pm 76 21 +++ 173 97 3.0 3.0 ++ ++ 患者较前安静。 陈** 心电图示：心肌缺血型改变。 陈** 183 101 5%葡萄糖250 患者血压偏高，告知医生，遵 脑蛋白水解物120 医嘱给予利血平1毫克肌肉注射。 陈** 157 85 患者血压较前下降。整理床单 位，保持床铺平整，清洁。尿管通 畅，尿液清晰淡黄。 陈** 8pm 36.4 83 20 ++++ 153 79 2.5 2.5 + + 尿 600 患者意识较前加深，处于深昏 迷状态，告知医生，医嘱给予立即 复查头颅CT。 陈** 盐酸氨溴索100 复查头颅CT示：左侧脑出血， 量约40毫升，右侧基底节区腔隙性脑梗塞。积极术前准备，拟于9pm行“去骨瓣减压加颅内血肿清除术”。