核磁共振成像检查在抗栓治疗发生脑微出血时的价值.docVIP

核磁共振成像检查在抗栓治疗发生脑微出血时的价值 　　【摘 要】脑微出血（microbleed ，CMBs）是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。CMBs大多数无临床症状，在梯度回波T2加权MRI（GRE-T2?WI）上表现为均匀一致、直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿。磁敏感成像（SWI）对CMBs的检出率显著优于GE-T2*WI 。CMBs能否作为抗栓治疗预测脑出血的指标尚存在争议，但对于发现CMBs的患者，在行抗栓治疗时一定评估好病人的病情，尤其是存在数目较多的CMBs病灶时。 　　【关键词】脑微出血；微血管病变；磁共振成像；溶栓治疗；抗凝治疗；抗血小板 　　【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0341-01 　　1 概念 　　脑微出血（microbleed ，CMB）是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害。早在20世纪90年代中期就有学者报道这种T2加权梯度回波（GRE-T2?）序列的异常信号，当时曾使用颅内微出血（intracerebral microbleeds，IMB）、脑点状出血（intracerebral petechial hemorrhage，IPH）以及出血性腔隙（hemorrhageic lacunes）等几种描述名称，但后来普遍使用“microbleed”一词，而人们更倾向于称其为CMBs。目前研究的重点之一是CMBs能否指导临床抗凝、溶栓、抗血小板治疗。 　　2 核磁共振成像梯度回波（GRE-T2?）序列及磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）在CMBs中的应用 　　2.1 随着核磁共振成像（MRI）的普及，尤其是GRE-T2?序列及SWI的使用，临床医生越来越关注血液通过受损血管壁漏出所致的CMB [1]。CMBs大多数无临床症状，而在GRE-T2?序列上表现为均匀一致、直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿[2]。 　　2.2 CMBs也可通过SWI检查被发现，SWI是一种以GRE-T2*作为序列基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供对比增强机制的新技术，主要是血液或铁的存在引起的。Haacke等[4]发现SWI是检测CMBs最敏感的方法，特别是对脑淀粉样变性急Alzheimer病患者。SWI序列能更清楚地发现急性脑梗死合并少量出血，对CMB的检出率显著优于GE-T2*WI[4] 。 　　3 MRI对抗栓治疗中CMBs的预测作用 　　3.1 目前认为，存在CMBs者发生出血性脑卒中的风险增加，对存在CMBs者使用抗血小板聚集、抗凝或溶栓剂治疗是否增加脑出血发生的风险仍有争议。 　　刘俊艳等[5]利用GRE-T2*对颅内出血灶的敏感性，预测抗血栓治疗患者发生颅内出血的危险。选择确诊为抗血栓治疗后脑出血患者23例，行头颅CT平扫、常规MRI以及GRE-T2*WI检查，认为CMSs的有无及其程度与抗血栓相关性脑出血密切相关，其可作为筛查脑出血高危人群的指标。Vernooij等[6]发现使用抗血小板药物的病人CMBs的发生率明显高于未使用者，优势比为1.71；王志敏等[7] 以GRE T2*?WI判定CMBs。研究也显示，抗栓治疗脑出血组较非抗栓治疗脑出血组更易发生CMBs（P0.05），CMBs数目是抗栓治疗脑出血的危险因素。 　　3.2 也有作者持相反的意见。张春生等[8]选择住院的678例急性脑梗死患者和361例正常对照组进行前瞻性研究，全部对象进行MRI自旋回波序列（SE）、快速自旋回波序列（FSE）、场回波序列（FE）及GRE-T2*WI扫描。结果，CMBs患病率在对照组、梗死组、梗死后出血组依次升高，分别为11%、22.6%、40.7%。作者认为，抗栓治疗不增加CMBs的发病率，CMBs并不增加抗栓治疗发生出血的危险性。 　　4 CMBs的鉴别诊断 　　在GRE-T2*序列中，小血管的横切面也可表现为低信号，通过连续切面显示其血管走行可以与CMBs鉴别；对于脑外伤弥漫性轴索损伤的患者的CMBs，结合外伤史和其他序列进行很好的鉴别；基底节区的钙化或铁质沉积，一般呈对称分布的三角形低信号，CT上表现为高密度；脑海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA）病灶较大，临床上有癫痫、头痛、恶心、呕吐等症状，与CMB相比，相当比例（95%）的CA患者可在常规MRIT2、T1加权像上发现爆米花征象为其特征，不难与CMBs鉴别[9]。 　　5 小结 　　目前，MRI的GRE-T2*以及SWI对CMBs的检测高度敏感，CMBs能否作为抗栓治疗预测脑出血的指标尚存在争议，但对于发现CMBs的患者，在行抗栓治疗