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血液透析过程中动静脉內瘘的护理进展 　　【摘 要】目的：探讨血液透析过程中患者动静脉内瘘的护理特点，以提高血液透析患者动静脉内瘘护理的质量。方法：对我院35例维持性血液透析患者血液透析过程中动静脉内瘘的护理进行总结分析。结果：透析过程中动静脉内瘘血管充盈良好，血流量充足，保证了透析的充分性，提高了患者的生存质量。 　　【关键词】血夜透析；动静脉内瘘；护理 　　动静脉内瘘是一种永久性血管通路，也是维持性血液透析患者的“生命线”。因此，如何正确合理的使用和护理内瘘，延长内瘘的使用寿命，一直是从事血液透析工作的医护人员最重视的问题。目前血液透析过程中动静脉內瘘的护理技术也有了一定程度的提高，现综述如下： 　　1 內瘘穿刺技术 　　1.1穿刺点的选择 　　穿刺内瘘前要清洁内瘘处皮肤，检查内瘘部位有无感染、 触摸有无震颤，观察血管走向、摸清管壁厚薄、 弹性及深度。穿刺时，穿刺部位皮肤消毒范围不少于5cm，穿刺点距离吻合口5cm 以上，穿刺点要距上次穿刺0.5一lcm[1]，两针间的距离8-10cm[2]，两点越近越易发生狭窄及动静脉短路，保证两点距离可保护血管，避免血液再循环，提高透析效果。新瘘第一次使用时，一定要由经验丰富技术熟练的护士进行穿刺，这是由于新瘘的管壁脆性大、 易发生血肿，第一次穿刺力争一次性成功。 　　1.2 穿刺针的选择 　　在动静脉內瘘使用的最初阶段应使用小号（17号或16号）穿刺针，并采用较低的血流量（200—250 ml/min）以降低对內瘘管壁的刺激与损伤，使用3-5次后再选用较粗的穿刺针（16号或15号）并尽量提高血流量（250—350 ml/min）以保证充分的透析效率[3]。随着血流量的增加，有专家认为穿刺针的尺寸应该加大至14号[4]。 　　1.3 穿刺方向 　　传统观点认为，静脉针向心方向穿刺，动脉针向吻合口方向穿刺[5]。研究显示动脉端顺穿法（动脉针针尖指向近心端）不影响透析效果，在同等条件下，动脉端逆穿（动脉针针尖指向远心端）和顺穿透析效果基本相同，动脉端顺穿对血液的再循环增加并不明显[6]。临床实践表明，由于血流的冲击作用，长期逆穿使內瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，易形成动脉瘤，使血流减少或血管闭塞。动脉端顺穿操作简便、省力、容易掌握进针角度，一次穿刺成功率高，避免反复穿刺，且拔针时容易压迫止血，避免引起血肿，减少了內瘘并发症的发生，减轻了患者的痛苦，同时也减少了护士的工作量，提高了工作效率。 　　1.4 穿刺方式 绳梯法、纽扣法、区域法、定点法 　　1.4.1 绳梯式穿刺 　　穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，由上而下或由下而上轮换进行，每个穿刺点间距2cm，由于每次穿刺均破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，致使整条血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的患者，使可穿刺的血管明显增长，穿刺点血管损伤可得到很好的修复。研究证明绳梯血管穿刺法比纽扣血管穿刺法更有利于减轻对血管通路的损伤，降低通路狭窄的发生率，有效地延长通路使用时间[7]，继而能起到降低医疗费用，延长维持性血透患者生存期的作用，是一种较为理想的穿刺方法。但绳梯法穿刺的内瘘血管需要足够的长度，且随着患者寿命的延长，动静脉内瘘可能失功，常需要在原吻合口近心端重新吻合，但绳梯法穿刺过的血管会有损伤，影响到再次手术吻合的成功率。因此，此穿刺方法在我国的应用受到了限制[8]。 　　1.4.2纽扣眼式穿刺 　　指在血管两侧交替选择穿刺部位，像缝纽扣眼的方式，但不引起血管扩张，适用于內瘘好、血管粗而直的患者。王文娟[9]等认为采用扣眼穿刺法，可防止动静脉内瘘血管瘤形成，延长内瘘使用寿命。她的研究还认为在患者内瘘形成皮下固定隧道后用钝针穿刺，可有效减少患者出血，减轻患者穿刺时疼痛程度。因为钝针的结构特点是椭圆形的针尖，不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道，有效保护血管穿刺点，使扣眼法穿刺能长期顺利进行。 　　1.4.3 区域式穿刺 　　在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大区域范围，再沿扩张的內瘘血管延伸穿刺部位，使整条血管扩张，主要用于內瘘血管不明显的患者。吴慧君等[10]认为，区域穿刺法的穿刺点渗血和假性动脉瘤发生率均高于绳梯式穿刺法，但在可供穿刺血管较短的内瘘，可采用区域穿刺法。 　　1.4.4 定点穿刺 　　以往认为，內瘘“定点穿刺”可以使內瘘的损伤降低到最低水平，穿刺的成功率高，疼痛感较轻，患者易接受，但经过实践表明，“定点穿刺”反复损伤局部组织，刺激结缔组织增生，影响血管的通畅，易形成瘘口静脉侧血管狭窄和內瘘阻塞，还可以造成穿刺部位的渗血及透析后止血困难。有研究显示，“间距穿刺”內瘘闭塞及血流量不足者明显降低[11]。 　　1.5 穿刺角度 　　1.5.1斜刺