中医护理文件书写题稿.ppt

* * * * * * * * * * Company Logo 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 体温单绘制 三、体温单 三、体温单 体温单 体温单 医嘱单书写的基本要求 医嘱单书写要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。 医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 四、医嘱单 　　 　　　 　 四、医嘱单 医嘱单书写要求 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 　 2 3 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明 “术后医嘱”、“转入医嘱” ”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。 长期医嘱单 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。 1 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 医嘱单 四、医嘱单 　 5 6 补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”填写实际的执行时间。 长期医嘱单 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。 长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 4 重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。 医嘱单 四、医嘱单 长期医嘱单　　 四、医嘱单 医嘱单 　 8 9 药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士/看结果护士)。 临时期医嘱单 临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 7 有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 医嘱单 四、医嘱单 　　 　　　 　 临时医嘱单　　　 医嘱单 四、医嘱单 护理记录单书写的基本要求 护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。 护理记录单 五、护理记录单 护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。 4 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。突出中医特色护理，辨证施护。 记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 总 体 要 求 护理记录单 病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告 手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单 护理记录单 五、护理记录单 护理记录单 五、护理记录单　　 1 记录对象： 一级护理患者 2 记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。 3 记录频次： 每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 护理记录单 一般护理记录单 五、护理记录单　　 护理记录单 五、护理记录单（附件） 　　 1 记录对象： 病情危重、大手术后