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社区卫生服务站年度校验申请书 机 构 名 称： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登 记 号 (医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中原区卫生局制  填 表 说 明 1、此表为社区卫生服务站向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。 2、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 3、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 4、表-1 服务对象；填写要求同4。 5、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 6、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 7、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围。 8、表-4普通设备按社区卫生服务站基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 表-1 社区卫生服务站简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷其它 （ ） 隶属关系：（1）省属 （2）市属 （3）区属　（4）其它 （ ） 派驻单位名称： 服务对象 ⑴社会 （2）其他　　　　（ ） 诊疗科目： 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 观察床位数 上年度建档数 备注： 表-2 　　　　　　社区服务站人员基本情况 姓名 出生年月 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 培训情况 档案存放地点 注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。 表-3 　社区卫生服务站仪器、设备基本情况表 诊疗设备 □诊断床□观灯片□体重身高计□出诊箱□治疗推车□供氧设备□电动吸引器□简易手术设备□可调式输液椅 □手推式抢救车□抢救设备□火罐□针灸器具 辅助检查设备 □离心机□心电图机□B超□显微镜□血球计数仪□高压蒸汽消毒器□生化分析仪□血糖仪□电冰箱□恒温箱 □药品柜□尿常规分析仪□调剂设备中□药饮片 预防保健设备 妇科检查床□妇科常规检查设备□视力表□听力测查仪□电冰箱□疫苗标牌 康复训练设备 理疗设备 健康教育 及其他设备 □电脑□电视机□VCD或DVD□投影仪 注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。 表-4 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ ） 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 社区卫生 服务站申 请校验意见 负责人： 年 月 日 派出单位 签署意见 法定代表人： 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字：