14例D—二聚体阴性急性肺栓塞临床分析.docVIP

14例D—二聚体阴性急性肺栓塞临床分析 　　血浆D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其水平增高反映体内高凝状态和继发纤溶活性增强。D-二聚体对急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）诊断的敏感度高，目前普遍认为其阴性水平对急性肺血栓栓塞症有很大的排除诊断价值。我国2001年肺栓塞指南也指出，若血浆D-二聚体含量低于500 μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症[1]。然而，临床中仍常可见D-二聚体阴性的患者最后确诊为APE[2-3]，近来更有大样本量研究发现D-二聚体阳性和阴性的疑似患者最后确诊为肺栓塞的比例差异无统计学意义[4-5]。这表明D-二聚体阴性作为急性肺栓塞的排除诊断指标有待进一步研究。 　　本文回顾分析了衢江区人民医院近年确诊住院的急性肺栓塞患者，通过对比分析D-二聚体阴性与D-二聚体阳性的急性肺栓塞症患者的临床特点，以指导临床工作，减少误诊。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集2009年1月至2012年5月衢江区人民医院收治的APE患者共63例，所有患者均经CT肺动脉造影（CTPA）确诊。本研究中记录的D-二聚体值均为患者就诊后首次测得的D-二聚体值（Elisa法），在此之前患者未接受任何抗凝或溶栓相关处理。将D-二聚体500 μg/L定义为D-二聚体阴性。63例患者中17例患者在行抗凝治疗前未行D-二聚体检查，予剔除，其余46例患者纳入本文分析。在纳入分析的46例急性肺栓塞患者中，14例首次D-二聚体检测为阴性，列为D-二聚体阴性组。另32例首次D二聚体检测阳性，为D-二聚体阳性组。D-二聚体阴性的急性肺栓塞组中女性9例，男性5例，年龄32～75岁，（52.86±19.25）岁；合并高血压4例，肾病综合征1例，精神分裂症长期口服奥氮平1例，肺癌1例。D-二聚体阳性的急性肺栓塞组中女性17例，男性15例，年龄30～79岁，（61.06±11.88）岁。合并高血压7例，肺癌1例， 肝癌1例，先天性心脏病2例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 观察指标 所有患者入院后记录临床危险因素、CTPA检查结果、D-二聚体值及检测时间，每例患者均行改良Geneva评分，0～3、4～10和≥11分别表示肺栓塞低度、中度和高度危险者。 　　1.2.2 组间比较 分别比较D-二聚体阴性组和D-二聚体阳性组的临床危险因素、CTPA结果差异、D-二聚体值及检测时间，以及改良Geneva评分。 　　1.3 统计学方法 　　计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，用SPSS 11.5统计软件进行分析。因D-二聚体阴性组n=14例，计数资料的组间比较采用四格表Fisher确切概率法，以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 临床危险因素 　　在D-二聚体阴性的APE患者的危险因素中，高龄及恶性肿瘤明显低于D-二聚体阳性的APE组，差异具有统计学意义（P0.05）。有近期手术史者占14.29%（2/14）、既往有下肢深静脉血栓（DVT）7.14%（1/14）、长期卧床制动者占7.14%（1/14），低于D-二聚体阳性的APE组。见表1。 　　表1 两组患者危险因素比较（例，%） 　　2.2 改良Geneva评分 　　使用改良Geneva评分指标对D-二聚体阴性组与D-二聚体阳性组患者进行评分，结果显示，2组中各级Geneva评分的患者比例差异无统计学意义，见表2。 　　表2 两组患者改良Geneva评分指标比较（例，%） 　　2.3 CTPA所示栓塞部位 　　笔者对每例APE患者CTPA下所见的栓塞部位进行分析，取每例患者栓子所在的最近端部位为主要栓塞部位。结果如表3所示，D-二聚体阴性组左右肺动脉及分支栓塞的比例（43%）远低于D-二聚体阳性组（75%），而前者段以下肺动脉栓塞的比例占了该组所有栓塞患者的50%，远高于D-二聚体阳性组（19%），差异有统计学意义（P0.05）。肺动脉主干栓塞的比例两组间差异无统计学意义，均较低，仅6%～7%。 　　表3 两组间CTPA所示栓塞部位的结果对照（例，%） 　　2.4 D-二聚体检测时间 　　笔者分析了从患者起病到入院后首次检测D-二聚体的时间。如表4所示，D-二聚体阴性组多数患者的检测时间在0～3 d或14 d以上，占了约80%，然而这与D-二聚体阳性组并无显著差异，后者在该时间段检测的患者也占66%。两组间差异无统计学意义（P0.05）。但在第4～7天检测的患者比例D-二聚体阴性组（7.14%）明显少于D-二聚体阳性组（25%），差异具有统计学意义（P0.05）。 　　表4 两组间首次D-二聚体检测时