护理文件书写培训_图文.pptVIP

七、护理文书书写中存在是问题 1.医护记录不一致 2.护理记录不完整 3.护理记录缺失 4.及时性和准确性不够 5.客观性欠缺 6.真实性的问题 八、护理文书的质量监控 1.实行二级管理 2.建立病区质量控制小组 3.抓好环节质量控制 4.及时准确地反馈信息 一、生命体征记录单 4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 5、出量： 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。 一、生命体征记录单 6、体重： 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者医嘱测量并记录，每周有一次体重的记录。 病情重不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 一、生命体征记录单 7、药物过敏：记录患者药物敏感试验结果 青霉素过敏：每页体温单都应有记录 其他药物过敏：第一页体温单只记录一次。 一、生命体征记录单 8、其它栏： 可作为需观察内容和项目，如记录腹围、各种引流液等。 医嘱种类 1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在24小时以上。 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次。 医嘱种类 3、备用医嘱:根据病情需要分为 (1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效。。 (2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,签执行时间并签名；过期未执行则失效，并在时间栏注明未用，签名。 二、 医嘱单 填全楣栏。 医嘱由医师直接书写在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），并签全名。 二、 医嘱单 长期医嘱或临时医嘱输入电脑后在执行转录栏签全名，核对者在核对栏签全名。 临时医嘱执行后在执行时间栏填日期、时间，并签全名。 二、 医嘱单 在整理手术、分娩、转科医嘱时，分别在长期医嘱和临时医嘱最后一行下用红笔划一条红线，并在红线中注明“术后医嘱”、 “转科医嘱”。 重整医嘱时，在长期医嘱最后一行下用红笔划一条红线，并在红线中注明“重整医嘱”，若有空格应用红笔从左上到右下顶格划一斜线。 三、入院护理评估单 记录方式：划线处须填写具体文字内容，小方格内用打钩表示肯定。 入院护理评估单日班由责任护士负责填写,中、夜班由当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和填写。 四、护理记录单—— 一般护理记录单 要求： 1、首次记录应与入院护理评估单同步完成； 2、后续的记录频次为： Ⅰ级护理病情稳定的每日记录1次 Ⅱ级护理病情稳定的每周记录1次 手术病人根据护理级别记录 病情有变化时应随时记录，出院前记录出院健康教育情况 四、护理记录单—— 一般护理记录单 四、护理记录单—— 一般护理记录单 1、病人转入、转出均在病情栏中注明，盖交接章、双签名。 2、凡有病情变化通知医生后，用药情况及时记录，并记录效果。 3、当患者使用止痛措施后，应做好疼痛缓解情况记录。 4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。 5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。 四、护理记录单——重危护理记录单 医师开具医嘱：病危、一级护理 病情危重，随时需要抢救的患者 各种复杂或新开展的大手术患者等 四、护理记录单——重危护理记录单 入量包括： 食物含水量 鼻饲量和饮水量 相应时间内静脉液体的入量 出量包括： 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 、渗出液、穿刺液 四、护理记录单——重危护理记录单 除记录量，还需将其颜色、性质、记录于病情栏内； 日班、中班小结后以红笔在格子上下划一横线，夜班小结后以红笔划双线。每班总结出入量；每天总结24小时（7：00—次日7：00）出入量； 因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在其数量前加“-”号表示，如“-100ml,并在病情观察栏内说明原因。 四、护理记录单——重危护理记录单 详细、准确记录生命体征； 记录时间应具体到小时,分钟； 每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及效果应与实际相符； 同一人同一班次签名可在收尾签全名，中间用箭头连接。 四、护理记录单——重危护理记录单 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 效果观察 皮肤情况 五、翻身卡记录要求 1、三班交接班做到交、接双签名。 2、翻身卡只记录体位变化情况，不记录皮肤情况，但应做到记录与实际相符。 3、转科时转出科室必须在翻身卡上划双红线，在红线中写转科。 4、转科交接时做到