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企业安全生产基础信息采集表 一、基本信息 单位名称 行政区域 市 县（区，市） 镇（街） 村（居） 工商注册号 组织机构代码 注册地址 生产经营地址 办公地址 邮政编码 法定代表人 手机电话 成立日期 注册资本（万元） 经营范围 从业人数 （人） 年营业收入（万元） 企业规模 □大型 □中型 □小型 □微型 所属行业 行业行政主管部门 注册类型 生产经营场所面积（m2） 本单位和上下 级单位组织关 系图 （上传文件） 本单位平面图 和四周位置图 （上传文件） 二、安全生产管理信息 （一）安全生产管理机构 序号 机构名称 职责 成员 1 2 … （二）安全生产管理制度 序号 制度文件名称 上传文件 1 2 … （三）安全生产责任人 序号 责任划分 姓名 职务 职责 联系电话 持有的安全生产培训合格证书（证号和有效期） 1 主要负责人（第一负责人） 2 分管负责人（直接负责人） … （四）安全生产管理人员 序号 专（兼）职 姓名 职务 职责 联系电话 持有的安全生产培训合格证书（证号和有效期） 1 2 … （五）特种作业人员 序号 姓名 特种作业岗位 持有的特种作业操作证名称 证书编号 证书有效期 证书发证机关 1 2 … （六）重大危险源登记信息 序号 危险源类型 具体名称（场所位置） 1 2 … （七）安全风险较大作业信息 序号 安全风险较大作业名称 存在的风险或可能引发的事故类型 安全防范措施 1 2 … （八）职业病危害信息 序号 职业危害因素名称 接触人数 工作场所名称 岗位 现场浓度（强度） 职业病累计人数 1 2 … （九）安全生产审批信息（含许可证、备案等信息） 序号 审批事项（许可事项） 审批结果（许可范围） 批准（许可）日期 批准（许可）期限 审批（许可）机关 1 2 … （十）安全生产标准化建设信息 序号 执行标准名称 认定等级 认定期限 评审单位 评审组织单位 是否颁发证书牌匾 1 2 … （十一）安全生产投入信息 序号 时间 投入额度 投入领域 取得成效 1 2 … （十二）工伤保险缴纳信息 应缴纳员工人数 实际缴纳员工人数 （十三）安全生产获奖信息 序号 奖项名称 奖励内容 颁奖单位 获奖时间 1 2 … （十四）安全生产行政处罚信息 序号 处罚事项 处罚内容 执法主体 执行结果 处罚时间 1 2 … （十五）安全生产事故信息 序号 事故类别 事故概述 发生时间 事故处理结果 1 2 … 三、矿山企业专属信息 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 证号 有效期 年 月 日— 年 月 日 开采矿种 开采方式 设计服务年限 设计生产能力 安全设施竣工验收单位 安全设施竣工验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 地质勘探资质证书 发证机关 证号 资质等级 资质范围 有效期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施工资质证书 发证机关 证号 资质等级 资质范围 有效期 年 月 日— 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库类型 □山谷型 □傍山型 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安全度 设计库容 万立方米 设计总坝高 米 库等别 设计服务年限 排洪方式 初期坝高 米 初期坝长 米 初期坝外坡比 安全设施竣工验收单位 安全设施竣工验收批复文号 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证（采油、采气单位填写） 发证机关 证号 有效期 竣工验收情况（采油、采气和 验收单位 验收批复文号 四、危险化学品企业专属信息 □危险化学品生产企业 □危险化学品经营（带仓储）企业 主要设备（装置）、设施 涉及的危险化工工艺 □光气及光气化