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反复水肿3个月，加重1个月 　　病历摘要 　　患者，男，19岁。主因“反复水肿3个月，加重1个月”拟诊“肾病综合征”收入院。患者3个月前无明显诱因出现下肢水肿，伴颜面微浮肿，无肉眼血尿，肾功能正常，于当地医院查尿检异常，中量蛋白尿（具体数值不详），考虑“肾病综合征”，予泼尼松60mg/日，治疗12天，自行停用，尿检无缓解，遂赴南京军区总医院住院。 　　在南京军区总医院住院期间查24小时尿蛋白10.21g，红细胞8×105/ml，血胆固醇12.6g/L，肾穿刺活检病理：荧光染色IgG（++）、IgA（+）、C5（++）、Clq（+），弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管襻。IgM阴性。12个肾小球，正切球体积增大，毛细血管襻开放、僵硬，节段系膜区轻-中度增宽，系膜细胞和基质增多，囊壁节段增厚、分层。肾组织PASM-Masson染色：肾小球上皮侧较多嗜复红物沉积。肾小管间质急性病变轻度，小灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，多灶性小管上皮细胞浊肿，见细颗粒变性，少量蛋白管型，间质散在单个核细胞浸润。动脉未见明确病变（2012-09-07南京军区总院），诊断为“肾病综合征，膜性肾病”，予泼尼松30mg/日，雷公藤多苷片60mg/日、低分子肝素钙抗凝以及降压、降脂、护肾对症治疗，症状缓解出院。 　　病程中曾伴发上呼吸道感染，雷公藤多苷片停服，感染缓解后未恢复，后水肿因感冒而复发，于当地医院住院，仍显示蛋白尿，肾功能尚正常，予对症治疗好转出院。 　　1个月前无明显诱因水肿再发，伴尿少，腹胀明显，在南京军区总医院子他克莫司片1粒，2次/日免疫抑制治疗，后症状无缓解，遂于今日来我院门诊，为求系统治疗，收住入院。 　　现症神志清，精神一般，面目微浮，双下肢及足面重度水肿，足踝处有多个水疱，无破溃，无渗液，腹胀，尿量少，约400ml/日，食纳尚可，大便调，夜寐尚安。患者既往体健。 　　体格检查 全腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下来及，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢及足面Ⅲ度水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。余均为阴性表现。 　　初步诊断 肾病综合征、膜性肾病。 　　第1次查房（入院后第1天） 　　住院医师 汇报病历如上。 　　主治医师 患者青年男性，病程较短，外院行肾活检，故诊断明确，持续大量蛋白尿，曾使用泼尼松片、雷公藤多苷片、他克莫司片等多种药物，但效果均不明显，此次发病表现为肢体重度水肿，尿量少。 　　主任医师 患者临床诊断及病理诊断均已明确，在没有完善理化检查情况下先按肾病综合征治疗。患者现肢体水肿明显，足踝处有多个水疱，目前无破溃及渗液，需加强下肢护理，防止水疱破溃，引起感染，诱发病情加重。患者尿少，约400ml/日，予低分子右旋糖苷注射液+呋塞米注射液静滴，1次/日以利尿消肿，氢氯噻嗪片25mg，3次/日、螺内酯片40mg，2次/日利尿消肿，予醋酸泼尼松片30mg，1次/日免疫抑制治疗、低分子肝素钙注射液5000IU，皮下注射，1次/日抗凝、辛伐他汀分散片20mg，1次/晚降脂，维D钙咀嚼片0.6g，1次/日补钙，待完善24小时尿蛋白定量及双肾彩超后决定是否使用免疫抑制剂。 　　第2次查房（入院后第3天） 　　住院医师 患者尿量较入院时明显增加，24小时尿量约3000ml，但双下肢仍呈重度水肿，下肢皮肤可见轻度皱褶，血压正常，控制在120/80mmHg。实验室检查结果：①生化全套：总蛋白30.8g/L、白蛋白16.3g/L、球蛋白14.5g/L、尿素13.45mmol/L、肌酐113.0μmol/L、尿酸461.40μmol/L、甘油三酯3.22mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.85mmol/L、钾2.29mmol/L、钙1.62mmol/L；②凝血7项：凝血酶时间21.4秒、血浆纤维蛋白原：5.12g/L、D-二聚体1.78mg/L；③尿常规：尿蛋白（++）、尿潜血（++）；④血常规未见异常；⑤双肾+输尿管彩超：左肾127mm×60mm，右肾120mm×58mm，未见明显异常；⑥全胸片：肺底少量积液，腹腔积液？⑦心电图：窦性心动过速；⑧24小时尿蛋白定量（连续留2次）分别为：10.348g、12.292g。目前治疗仍以利尿消肿、抗凝、降脂、抗炎、补钙等对症治疗为主。 　　主治医师 肾病综合征的水肿可从轻度踝部肿胀、颜面浮肿到全身水肿伴有腹水和胸腔积液，该患者胸片示有胸腔及腹腔积液，水肿较为严重，如限制水钠摄入仍不能控制水肿，则需要适当使用利尿剂及补充血浆蛋白等治疗。利尿剂可以选择噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、保钾利尿剂等，也可以采用渗透性利尿剂。在利尿的同时应注意防止患者出现低血容量和电解质紊乱，该患者对利尿剂较为敏感，现尿量较多，已出现低血钾，应予补钾治疗，可予