反复颜面和双下肢水肿，腰酸、夜尿增多2年，水肿加重2周.docVIP

反复颜面和双下肢水肿，腰酸、夜尿增多2年，水肿加重2周 　　病历摘要 　　患者，女，43岁。自12年前开始反复出现颜面和双下肢轻度水肿，2年来腰酸、夜尿增多。2周前因“上呼吸道感染”，水肿加重，在基层医院住院治疗，基层医院诊断为“慢性肾炎、尿毒症”。据说“尿常规有异常”，吃低盐饮食，并口服呋塞米（速尿）20 mg，3次/日。3天来尿少、恶心、呕吐，自觉疲乏无力，故转诊我院。 　　体格检查：体型较肥胖，BP 90/60mmHg，皮肤黏膜干燥，双侧肾区叩痛（+）。余均无特殊。 　　辅助检查：血常规示轻度贫血（血红蛋白98 g/L）。晨尿常规蛋白（+），红细胞1～2个/HP，白细胞（++），尿比重1.016，24小时尿蛋白定量1 g。血尿素氮（BUN）30 mmoL/L，血肌酐（Cr）354 mmol/L，肌酐清除率17 ml/分，莫氏试验提示肾浓缩功能不全，二氧化碳结合力（CO2CP）14 mmol/L（32 vol%）。肝功能正常。血钾3.2mmol/L，血钠126 mmol/L，血白蛋白40 g/L，血球蛋白24 g/L。抗核抗体阴性。X线胸片：心肺正常。 　　入院诊 断尿毒症原因待查：慢性肾小球肾炎？慢性间质性肾炎？ 　　第1次查房（入院第3天） 　　进修医师 这个尿毒症患者入院已3天请主任看看。 　　主任医师你认为引起尿毒症的病因是什么？ 　　进修医师慢性肾小球肾炎的可能性大。 　　主任医师临床上不管遇到什么疾病，都要通过一套逻辑思维程序进行诊断。本例从病史、临床表现、实验室检查结果分析，符合慢性肾衰竭的诊断。但慢性肾衰竭是一个综合征，我们必须寻找其根本疾病。 　　首先，要鉴别它究竟是慢性肾小球疾病还是慢性间质性肾炎。其鉴别要点如下：①慢性肾小球肾炎常有水肿、高血压等病史和表现，慢性间质性肾炎则常无，往往是因来诊治其他疾病或在常规体检时，无意中发现；②前者常有较大量的蛋白尿（1.5g/日），尿沉渣内常有较多的各种类型的管型，后者蛋白尿仅为轻度，多为（±-+），24小时尿蛋白量常≤1.5 g，更常见的是≤0.5 g，尿沉渣可有白细胞，偶有特征性的白细胞管型；③前者圆盘电泳以大、中分子量蛋白尿为主，后者则以低分子量蛋白为主，尿内含溶菌酶和β2微球蛋白增多；④前者以肾小球功能损害明显，后者则以肾小管的功能障碍较明显；⑤前者静脉肾盂造影可见对称性肾影缩小，肾盏形状正常，后者可有双侧肾影不等，外形不规则（瘢痕形成），有时可见肾盏变形。 　　不能施行静脉肾盂造影者可做B型超声显像或CT检查，也有助于鉴别诊断。从本例现有的资料分析，患者既往有反复水肿，但无高血压病史，肾小球和肾小管功能均有损害。这两项对鉴别诊断的意义不大。但患者24小时尿蛋白量仅1.0 g，尿蛋白（+），尿沉渣白细胞（++），故患者较可能是慢性间质性肾炎。建议做尿圆盘电泳，B型超声波检查及腹部X线检查。另外，要做尿细菌培养、计数，以进一步明确诊断。 　　进修医师现在患者的治疗要从何人手？ 　　主任医师 　　对于慢性。肾衰竭患者，在病因还未明确时，只能作对症治疗。目前治疗的重要环节是寻找及纠正尿毒症的可逆因素。有个别医师误认为慢性肾衰竭是一种“绝症”，因而，对治疗没有采取积极的态度。必须注意，肾脏有强大的代偿能力，当肾功能降至正常的25%～35%时，在通常情况下，患者仍可无慢性肾衰竭症状，但如加上额外的一点儿负荷，患者即可出现慢性肾衰竭症状。 　　临床上常见的尿毒症可逆因素：①感染；②心力衰竭；③尿路梗阻；④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；⑤血容量不足或贫血；⑥肾毒性药物的使用。如果以上可逆因素能给予及时、恰当的治疗，就有可能使这些慢性肾脏病患者的尿毒症得到改善或消除。 　　住院医师根据主任医师上面所讲的尿毒症可逆因素，本例明显的尿毒症可逆因素：①近期有过上呼吸道感染病史；②目前有低钠、低钾血症，代谢性酸中毒。请主任医师指导治疗。 　　主任医师 患者有无体位低血压？ 　　进修医师 　　刚才患者取坐位时觉头晕，即给予测量血压，测得卧位时的收缩压为96 mmHg；立位的收缩压为74mm Hg。卧位、立位收缩压之差20 mm Hg，存在直立性低血压（体位性低血压）。 　　主任医师患者目前已无呼吸道炎症，也许身体其他部位还有感染灶存在，如尿路感染，但没有足够的证据，故不能无的放矢地应用抗生素。治疗当务之急是调整水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。患者前段时间治疗时过分强调限盐摄入，以及应用强效的利尿剂，近几天又有呕吐症状，无水肿，而有体位性低血压，血钠降低，可以认为患者乃是失钠性低钠血症。低钠血症者，细胞外液低张，水分可进入细胞内，发生细胞内水肿和细胞外液的减少，后者引起血容量不足。当肾血流量不足，肾细胞水肿时，加剧了肾功能的不全，可使血