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吴生元运用桂枝汤治疗痹证的经验 　　作者简介：陈艳林，女，副主任医师、副教授，研究方向：中医风湿病研究防治研究。Email：ynkmpzj@126com 　　通信作者：吴生元，男，主任医师、教授，研究方向：从事中医风湿病的临床及基础研究。 　　中图分类号：R2556 　　文献标识码：A 　　文章编号：1007-2349（2013）07-0002-03 　　吴生元教授，出生于中医世家，自幼随父亲 ——云南著名中医学家吴佩衡先生学习中医，为吴佩衡先生学术继承人；全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医。吴老禀承家学，注重经典，治学严谨，尤其注重对《伤寒论》的研究，《伤寒论》乃“方书之祖”，其中蕴含丰富的外感病及杂病辨证论治原则，吴老在临证中既有继承，又有创新。笔者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作吴生元教授继承人，在跟师学习中体会到：老师临证擅长应用经方治病，其中运用桂枝汤经验颇丰，既遵循仲景思想，又发扬创新。创立了玉屏风桂枝汤、柴葛桂枝汤、附子桂枝汤、补中桂枝汤等经验方，运用于痹证治疗的不同阶段，临床疗效显著。 　　《类证治裁痹症》言：“诸痹～良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，外而成痹。”《济生方诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《灵枢本藏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”；“卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣。”从痹证的成因来看，卫外不固，腠理空虚，是发病的内因，感受风寒湿邪或风湿热邪是外因，治疗当扶正祛邪，扶正当以固护卫外，调补营卫为主。桂枝汤来自《伤寒论》，柯琴曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。《伤寒贯珠集》言：“桂枝发散邪气，以芍药摄养津气，炙甘草合桂枝之辛以攘外，合芍药之酸以安内。生姜、大枣、甘草相合补益营卫，亦助正气祛邪气之用。” 桂枝汤实现“调和营卫”功效的主要机制之一是通过“补益营卫”来实现的[1]，故可用桂枝汤治疗痹证，一方面补益营卫以扶正，一方面解肌发汗以散邪。配玉屏风散益气固表、解肌通络，治疗卫气虚感受风邪，痹证发作初期；配伍柴胡、葛根等疏风解表、退热解肌，治疗风寒外袭，卫阳郁滞之痹证发作期；配伍附片及祛风除湿药以温阳散寒、祛风除湿治疗寒邪深入，痹证之较甚期；配伍补中益气汤调补气血，治疗气血亏虚之痹证缓解期。现举病案4则，以供学习参考。 　　1 卫气虚弱，感受风邪，痹证发作初期 　　陈某，女，54岁，于2010年8月12日初诊。患者患类风湿关节炎五年余，平素时常感冒，汗出较多，怕风。两天前，因起居不慎，汗出当风，出现手指关节疼痛，颈肩部酸痛，头昏、恶风汗出，身楚倦怠，纳食差，睡眠稍差，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细缓。中医诊断：痹证—尪痹（卫气虚弱，风邪外袭）。方药：玉屏风桂枝汤加味（黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛8 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，石枫丹10 g，伸筋草10 g，威灵仙15 g，透骨草15 g，大枣5枚，生姜10 g，甘草10 g），5剂，水煎服，1日3次，8月19日复诊，手指关节疼痛，颈肩部酸痛明显减轻，仍恶风汗出，纳食稍差，睡眠稍差，原方加减，去细辛、石枫丹、威灵仙，加大黄芪量至50 g，加白豆蔻10 g、炙远志10 g，5剂继服，上症缓解。 　　按：玉屏风桂枝汤源于元·危亦林《世医得效方》玉屏风散与桂枝汤加减化裁而成。《诸病源候论风痹候》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。患者患痹证日久，正气亏虚，易感外邪，气虚托送无力，邪不易解，用玉屏风散益气固表，扶正祛邪；桂枝汤解肌发表、外散风邪、内调营卫；加细辛宣泄郁滞，上达巅顶，旁达百骸，疏通百节，直透肌肤；川芎行气活血，祛风止痛；淫羊藿、薏苡仁、石枫丹、伸筋草、威灵仙、透骨草祛风除湿；生姜、大枣益气和中、调和诸药。 　　2 卫气郁闭，风寒外袭，痹证发作期 　　胡某，女，36岁，于2010年7月24日初诊。患者2003年7月流产后出现手、肘、肩、膝、足关节疼痛，曾做过封闭治疗，随后上症时作，长期自觉神倦乏力，纳食差，恶风。2010年7月19日在本院检查：Ccp 278 umon/l，RF-IgM 182 umon/l，ESR 30 mm/h；X线片检查示：双手类风湿关节炎。诊断为类风湿关节炎。患者一周前起居不慎，外感风寒，致发热，头痛，身痛，四肢关节酸痛，身困乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细紧。中医诊断：痹证—尪痹（风寒外袭，卫气郁闭）。方药：柴葛桂枝汤加减（柴胡15 g，葛根20 g，防风15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，细辛8 g，羌活15