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可调节人工晶状体研究进展和临床应用 　　白内障摘除联合人工晶状体植入术在目前和未来一段时间内仍是治疗白内障的唯一有效手段。白内障术后植入传统的单焦人工晶状体虽然能够获得很好的远视力，但是由于人工晶状体不具有调节力，由此带来视近困难，患者手术后不得不依赖眼镜而满足不同近距离工作的要求。多焦点人工晶状体因为其独特光学设计，使得光线通过后能形成两个或以上的焦点，既可以视远，又可以视近，降低了白内障患者术后的戴镜率。但存在着术眼对比敏感度降低、光晕和眩光、色像差、像散像差和慧形像差比单焦点人工晶状体大、视力和调节力受术后瞳孔大小、位置和形状以及人工晶状体倾斜的影响较大等缺点[1]。近年来，很多学者尝试设计可调节性人工晶状体，获得可喜的临床结果。 　　一、伪调节理论研究 　　人眼为了对不同物距的目标成像必须增加其屈光力，这种功能称为调节。根据经典的Helmholtz 理论，调节是由睫状肌、晶状体悬韧带及自然的具有弹性的晶状体协同完成[2]。从这意义上来说，白内障术后无晶体眼或人工晶状体眼没有调节，因此也不会存在可以视远和视近的变化。然而，临床工作者发现无晶体眼在配戴远用矫正眼镜时具有较好的近视力，这一现象在1918年最早被Zentamayer报道。伴随眼科手术的进展和人工晶状体植入术的广泛开展，人们发现人工晶状体植入术后患者的这种视远视近变化的功能更加明显，1979年Sugitani观察并测定了这种类似调节作用，并命名为伪调节。Michael Kuchel对伪调节所下的定义为：在人工晶状体眼中，由睫状肌收缩与悬韧带、晶状体囊膜、人工晶状体之间的相互作用而产生的一种屈光状态的动态变化，从而可以看近[3]。 　　众多学者对影响这种调节的因素作了探讨，认为伪调节与瞳孔景深、人工晶状体位移、瞳孔直径、角膜多焦、角膜像差、前囊膜完整、人工晶状体位置倾斜等有关。对于单焦人工晶状体出现的伪调节与人工晶状体在视轴移动有一定关系，而支持人工晶状体的移动，则需要睫状肌收缩功能的存在。现代研究应用阻抗视野图、UBM和高分辨率MRI技术已经证明老年人的睫状肌仍保留了大部分收缩性，即使在晶状体摘除后仍可以保持这种能力[21-23]。 　　二、人工晶状体设计的发展 　　白内障手术的目的是恢复患者的视功能。目前的手术方法只能恢复患者的视力，无法恢复调节功能。为了实现白内障术后恢复患者调节功能的梦想，人们一直在积极探索。多焦点人工晶状体存在术眼对比敏感度降低、光晕和眩光等缺点。 　　注入式人工晶状体研究仍停留在实验阶段。在这种现状下，基于眼伪调节理论设计研制的可调节性人工晶状体就有了广阔的空间，众多学者利用力学原理，结合伪调节的理论，对传统的人工晶状体进行各种改进，以期通过发挥伪调节的最大效用来达到人工晶状体植入眼的主观最大调节。目前研制的可调节性人工晶状体主要是依据睫状肌收缩，导致人工晶状体前移而获得一定的调节力，实际上是一种假性调节，理论上说可调节人工晶状体光学部每运动1mm可发生1.6-1.9D的调节。它的出现不仅克服了多焦点人工晶状体对比敏感度降低的缺点，而且它的设计更加有利于人工晶状体的活动，当前在临床应用上有着较大的优势，更容易为广大患者所接受[4]。 　　三、不同可调节人工晶状体的临床应用 　　1 AT-45 Crystalens 　　A. Stuart Cummings在十多年前发现植入盘形人工晶状体组患者比圆形人工晶状体组有更好的近视力，究其原因睫状肌挤压导致人工晶状体向前拱起或玻璃体向前移位从而使人工晶状体前移产生“调节”。可调节人工晶状体设计原理就基于调节产生是睫状肌收缩的结果。人工晶状体前移的结果是人工晶状体正度数变得更高了。Cummings根据上述的结果设计出最初的盘形可调节人工晶状体，到现在已经改进到第七代。2000年3月进行第一例人眼AT-45可调节人工晶状体植入。AT-45为硅胶材料，中心厚度1.5mm，而老年人的晶状体厚度为4-5mm。这样就使得植入人眼后AT-45前后有足够的前移空间。手术的结果是令人满意的，在FDA临床173眼测试中，手术后2年随访结果：单眼裸眼远视力和矫正远视力≥20/20分别为58.4% 和87.3%，≥20/25分别为 76.9% 和 96.5% ，≥20/30分别为84% 和 97.7% ，≥20/40分别为91.9% 和98.2% 。单眼裸眼近视力和远矫后近视力≥J1分别为 48.8% 和 28.1% for J1 ，≥J2分别为 73.3% 和 56.7%， ≥J3分别为 95.3% 和 88.3% 。53例双眼裸眼远距离、中距离和近距离视力≥20/25分别为 96.2%， 98.6%， 和 74% ，≥20/30分别为 100%， 100%， 和89% ，≥20/40分别为