《2014年病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容.pptVIP

2014年病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容 第二人民医院 徐立新 序言 病历的价值 一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。 二、病历体现了一个医院的医疗质量和安全。一份完整的病历也是书写者医疗水平的体现。 三、病历的法律价值：病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。 病历首页 病历首页中经常空项：栏目中如没有填写的内容应以“—”填写。 职业须填写具体的工作类别，如公务员、职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 病历首页 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 病历首页 入院病情：1：有。表示该出院诊断疾病，患者既往存在。2：临床未确定。表示该出院诊断疾病，患者既往不存在，此次出现症状而入院明确诊断及治疗。包括出院时待查病例。3.情况不明。表示该出院诊断疾病，患者既往不知晓，入院时无症状，住院时经检查发现。4.无。表示该出院诊断疾病，患者既往及入院时皆无，在住院治疗过程中出现。 病历首页 医师签