2013附件4-社会实践类作品申报书.docVIP

序号： 编码： 山东大学大学生节能减排社会实践与科技竞赛 【社会实践调查报告类】 作品名称： 学校全称： 申报者姓名 说 明 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 ．申报者在填写申报作品情况时3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚4．序号、编码由组委会填写。．调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以号打印在纸上，附于申报书后，字数在000字。．．作品申报书须按要求由各竞赛组织协调机构统一寄送。 其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。 A．情况说明：必须由申报者本人按要求填写申报者代表必须是作者中，其作者按排列；本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。申报者代表情况 姓名 性别 出生年月 学校 学历 学制 入学时间 作品名称 通讯地址 邮政编码 电话 常住地 通讯地址 邮政编码 住宅电话 其他作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位 情 况 姓名 性别 职称 通讯地址 工作单位 邮政编码 电话 电话 资格认定 □是□否 学学籍管理部门意见 以上作者是否为20年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。□是□否（签）年 月 日□是□否（签）年 月 日 学院教务处或团委意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □是□否 年 月 日 B．申报作品情况说明：1．必须由申报者本人填写；2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品 作 品 摘 要 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实指导意义 社会调查的资料来源 调查方式 □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍□个别交谈 □亲临实践□会议□图片、照片 □书报刊物 □统计报表□影视资料 □文件 □集体组织 □自发□其它 主要调查单位及调查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街）单位 邮编 姓名 电话 调查单位 人次 管理部门 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况 姓 名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 推荐者所在 单位签章 （签章） 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 其它说明 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处审查结果 □合格 □不合格 负责人（签名） 年 月 日 E．委员会预审意见