亚洲人群心房颤动华法林抗凝治疗预防脑栓塞的最佳INR值.docVIP

亚洲人群心房颤动华法林抗凝治疗预防脑栓塞的最佳INR值 　　[摘要] 国内外大量的流行病学调查均显示心房颤动（房颤）的发病率呈明显升高趋势，华法林目前仍是治疗非瓣膜性心房颤动及预防脑栓塞的主要药物。欧美指南建议75岁以下房颤患者对血栓栓塞事件的一级预防及二级预防国际标准化比值（INR）应控制在2.0～3.0，75岁以上房颤患者的出血风险增加，INR应控制在1.6～2.6。亚洲人群华法林肝脏代谢酶活性与西方人群存在明显差异，且相关临床研究显示中等抗凝强度仍能取得与高抗凝强度相同的临床结局，因此华法林剂量应调低。国内初步研究显示，华法林抗凝治疗将INR控制在1.7～2.5范围内是安全有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的疗效明显优于阿司匹林，但仍需进一步大量临床试验及循证医学提供证据。 　　[关键词] 心房颤动；抗凝；国际标准化比值；脑栓塞 　　[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（b）-0033-03 　　心房颤动（房颤）是临床发病率较高的心率失常之一，仅次于室性期前收缩。心房颤动除引起临床症状和影响生活质量外，还导致严重的并发症，最严重的便是脑栓塞。在所有的缺血性脑卒中患者中，有15%是由房颤导致的。在80岁以上的患者中，房颤是独立危险因素，而且房颤所致的临床症状更严重，是致死、致残的最主要原因之一。因此，对于房颤患者的抗凝治疗显得尤为重要。但是确定抗凝治疗的强度，即选择最佳的INR值范围更为重要。欧美国家经过大量临床随机对照试验认为将INR控制在2.0～3.0可使心房颤动患者缺血性脑卒中事件发生率降至最低，同时出血风险也最小。亚洲人华法林肝脏代谢酶活性与西方人存在较大差异，因此剂量应调低，那么究竟亚洲人的最佳INR值在什么范围？本文就此问题进行综述。 　　1 心房颤动的流行病学 　　据流行病学统计，美国目前约有240万心房颤动患者，到21世纪中叶，这一人数会增加至560万[1]，欧美国家70岁的人群中房颤患病率可达7%～8%，年龄80岁高达10%[2-3]。中国心房颤动相关流行病学研究表明，心房颤动患病率为0.77%，且随年龄增长而显著增加，年龄80岁人群可达7.5%[4]。 　　心房颤动患者左心房及左心耳的栓子脱落易导致全身性栓塞和缺血性脑卒中，而且房颤所致的缺血性脑卒中更严重，是房颤致死、致残的最主要原因之一。非瓣膜性房颤使患者缺血性脑卒中发生率升高5.6倍[5]，随着年龄的增长，房颤导致的缺血性脑卒中的人数持续性增加，到80～90岁后房颤成为导致缺血性脑卒中的独立危险因素[6]。总的来说，20%～25%的缺血性脑卒中是由于心房颤动栓子脱落导致的[7]，其作为缺血性脑卒中独立危险因素可使栓塞发生率增加50%[8]。 　　2 非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的重要性 　　为更好地评价房颤患者使用华法林进行抗凝治疗以及预防缺血性脑卒中的疗效，20世纪80年代末到90年代初进行了一系列大型的随机对照临床试验。对其中6个（AFASAK[9]，SPAF[10]，BAATAF[11]，SPINAF[12]，CAFA[13]，EAFT[14]）临床试验的荟萃分析[15]显示调整剂量的华法林可使缺血性脑卒中发生率降低64%，其中华法林一级预防的年缺血性脑卒中的平均发病率为4.5%，二级预防的年缺血性脑卒中的平均发病率为12%；抗血小板聚集药物可以使缺血性脑卒中发病率下降19%；调整剂量华法林与抗血小板聚集药物比较，华法林使缺血性脑卒中发生率降低38%。根据以上结果可知，华法林能够明显降低非瓣膜性心房颤动患者的缺血性脑卒中的发病率，并且在一级预防及二级预防中均有较好疗效。因此，华法林对于治疗非瓣膜性心房颤动的重要性可见一斑。 　　3 如何确定合适的INR范围 　　3.1 欧美国家的相关研究 　　选择最佳的INR范围对于华法林治疗心房颤动预防脑栓塞、评估疗效、进行临床结局预测及临床决策起着重要作用。在早期欧美国家的临床试验中所应用的INR范围有所不同，AFASAK试验为2.8～4.2、SPAF为2.0～4.5、BAATF为1.5～2.7、CAFA为2.0～3.0、SPINAF为1.4～2.8、EAFT为2.5～4.0。早期的华法林抗凝治疗INR范围仍存在较大争议，Matthew等[16]的一项荟萃分析显示将INR控制在2.0～3.0可以获得最佳临床结局，相对于脑缺血性脑卒中而言INR在2.0～3.0与INR4.0、3.0～4.0、1.5～2.0及INR4.0、3.0～4.0及INR3.0，48%的栓塞性事件发生在INR 1.8～2.0。总而言之，相对于欧美国家房颤患者将INR控制在2.0～3.0可以获得最佳临床收益。 　　3.2 亚洲国家的相关研究