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咨询个案调查表 篇一：个案调查表 布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口 口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况 1.1患者姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4 民族 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）牧民 （4）渔民 （5）学生 （6）医务人 员 （7）散居儿童 （8）干部职员 （9）家务及待业 （10）其他 （11）家畜屠 宰 与畜产品加工 （12）不详 口口 1.6发病地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号 1.7发病日期 年 月 日 1.8住院日期 年 月 日 1.9报告日期 年 月 日 1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热 （1）有 （2）无 口 2.1.2发热持续（天） 口口 2.1.3体温最高 2.1.4多汗 （1）有 （2）无 口 2.1.5肌肉、关节酸痛 （1）有 （2）无 口 2.1.6乏力 （1）有 （2）无 口 2.1.7肝胂大 （1）有 （2）无 口 2.1.8脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.9淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.1口睾丸肿大 （1）有 （2）无 口 2.2实验室检查 2.2.1玻片凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.2虎红平板凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.3皮肤过敏试验 （1）有 （2）无 口 2.2.4病原分离 （1）从病人血液中 （2）从病人骨髓中 （3）其他体液中 （4） 从 病人排泄物中 （5）无口 2.2.5 SAT滴度为1：100（＋ ＋）（1）有 （2）无口 2.2.6 补体结合试验1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +） （1）有 （2）无 口 2.3临床诊断 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗 （1）有 （2）无口 2.4.2抗原治疗法 （1）有 （2）无口 2.4.3水解素治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.4溶菌素治疗法 （1）有 （2）无 口 2.5转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末愈 （4）死亡（ 年 月 日死 于 ） 3.流行病调查 3.1与动物接触史 3.1.1畜别 3.1.2饲养放牧 （1）是 （2）否 口 3.1.3屠宰 （1）是 （2）否 口 3.1.4配种员 （1）是 （2）否口 3.1.5兽医 （1）是 （2）否 口 3.1.6其他 3.2保护情况 3.2.1使用防护衣 （1）是 （2）否口 3.2.2使用消毒液 （1）是 （2）否口 3.3是否人畜共饮一口井 （1）是 （2）否 口 3.4幼羔放卧室内饲养 （1）有 （2）无口 3.5既往病史 3.6布氏菌苗免疫接触史 3.6.1接种年月 年 月 日 3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 3.7确诊时间 年 月 日 3.8可能的传染源、传播途径及传播因子 3.9其他 3.10在本疫点病例发病时间顺序 第例 4.调查小结 调查者单位 调查者 审查者调查时间 年 月 日 篇二：个案调查表 附录二广东省预防接种副反应个案调查表 调查单位（公章）：。 调查人员（签字）：_____________________________________ 调查日期： 2014年 2月 7 日 □□□□□□□□ 一、基本情况 1. 县国标码 □□□□□□ 2. 发生年度 □□□□ 3. 编码： □□□□ 4. 姓名：_冼芸熙__________ 5. 性别：1男／2女 □ 6. 出生日期：2014 年 1 月 6日 □□□□□□□□ 年龄： 周岁1 月龄 □□ 7. 职业：___________□ 〔职业分：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（请注明）、不详〕 8. 监护人姓名：_____冼树恩______ 9. 现地址：____石龙新城区伟华楼203号__________________________ 10. 联系电话____________ 二、报告情况 1. 发生时间： 2014 年 2 月 7 日 16 时 40 分 □□□□□□□□□□□□ 2. 报告时间：2014 年 2月7 日 时 分3. 就诊时间： 2014 年 2月7日 时分 □□□□□□□□□