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妊娠合并原发性肝癌10例临床分析 　　【摘要】 目的 探讨妊娠合并原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC）的临床特点及处理。方法 对中山大学附属第三医院2003年3月至2013年3月妊娠合并PLC 10例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 10例患者中早孕1例，中孕5例，晚孕4例，其中9例入院前已考虑肝癌，1例因腹痛考虑先兆早产入院，检查后发现PLC，辅助检查包括血清甲胎蛋白、彩超、CT或MRI。其中4例发生肝癌破裂，1例发生肺转移及低血糖发作。早孕1例因凝血功能异常未行人工流产，中孕5例中1例行钳刮术，1例予水囊+米索前列醇引产，1例自然流产，1例未处理，1例剖宫取胎术，晚孕4例均行剖宫产术，术中请肝胆外科会诊（其中1例行肝病灶段切除术，1例行肝癌破裂出血止血术），术后均行肝动脉化疗栓塞术。结论 妊娠合并PLC病情隐匿且发展快，及时诊治可改善母婴预后。 　　【关键词】 妊娠；原发性肝癌；诊治 　　妊娠合并PLC罕见，起病隐匿，进展快，早期诊断难度大，一旦发现多已到达临床晚期，临床处理棘手且严重影响母儿预后。现将本院收治的10例妊娠合并PLC分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　10例患者中，年龄16～39岁，其中1例16岁，余30～39岁，早孕1例（孕10+4周），中孕5例（孕13+1～23周），晚孕4例（28+6～37+6周），经产妇9例（瘢痕子宫2例），初产妇仅1例。有乙肝病史9例，乙肝家族史5例，2例患者父亲死于肝癌。3例定期外院产检，但未完善乙肝两对半、肝胆彩超、肝功能等检查，余7例未产检或未规律产检。 　　1.2 诊断经过 　　9例考虑妊娠合并PLC由外院转入（其中1例因产检发现肝功异常就诊，1例因右上腹痛伴尿黄就诊，而余7例则因下腹胀或下腹痛就诊）。仅1例孕31+2周因下腹阵痛考虑先兆早产于本院首诊，入院后因肝功能异常，完善检查后发现PLC。诊断结合了血清甲胎蛋白（AFP）、彩超及CT或MRI。10例患者AFP均高于1210 ng/ml，10例患者的肝胆彩超及上腹部CT平扫+增强检查提示典型PLC影像学改变。10例患者均结合了血清AFP和（或）肝胆彩超及CT结果，最终诊断PLC。10例患者肝癌病变均较大，最小52×35 mm，最大205 mm×124 mm，影像学检查10例均提示肝硬化及脾大，9例伴有微量～大量腹水，7例伴有慢性胆囊炎，1例伴有胆囊受侵，6例伴有门静脉系统癌栓，6例伴有肝脏内肝癌子灶，1例伴有右上肺转移。 　　1.3 并发症及妊娠结局 　　1.3.1 并发症 4例发生肝癌破裂，其中：1例孕28+6周因突发性上腹痛考虑肝癌破裂，入介入科行肝动脉造影及栓塞术，期间监测胎儿情况良好，保守治疗后出院，孕33+1周返院剖宫产；1例孕13+5周拟行钳刮术当日出现明显腹腔内出血征象，介入科会诊后行经肝动脉栓塞术止血，之后不全流产行清宫术，后仍有腹腔内出血，术后第二天出现急性呼吸循环衰竭，抢救无效临床死亡；1例孕37+6周入院后出现规律宫缩伴明显腹痛，考虑肝癌破裂风险行急诊剖宫产，术中发现腹腔内活动性积血约200 ml，肝胆外科会诊予行肝癌破裂出血止血术；另1例孕21+3周则考虑肝脏病变较大，行剖宫取胎，术中发现腹腔见右髂窝30 ml陈旧性积血，肝胆外科上台会诊考虑肝癌肿块较大未行手术。另外，有1例患者出现肺转移及多次低血糖发作，最低时指尖血糖0.7 mmol/L，予补充高渗葡萄糖后可纠正。这与国内目前仅有的一例田雪红等[1]报道相似。 　　1.3.2 妊娠结局 早孕1例因凝血功能异常未在本院行人工流产，中孕5例：1例行全麻下钳刮术，1例行水囊+米索引产，1例因肝癌破裂行介入术后自然流产，1例未处理要求出院，1例因考虑肝癌破裂风险行剖宫取胎术。晚孕4例均行剖宫产术，术中均请肝胆外科会诊（1例行肝病灶段切除术，1例行肝癌破裂出血止血术，余2例因术中探查肝脏病灶偏大，未予手术处理），术后均行肝动脉化疗栓塞术。 　　2 讨论 　　2.1 妊娠合并PLC特点 　　妊娠合并PLC由于起病隐匿，伴随早孕反应、子宫增大及腹部膨隆等缺乏典型临床表现，加之发病率极低，产科医师认识不足，且患者会考虑到对胎儿的影响而拒行一些必要的检查，导致该疾病的早期诊断极为困难。有学者指出[2，3]妊娠期甾体类激素，可促使肝癌细胞迅速生长，侵袭性更强，并抑制T淋巴细胞介导的细胞免疫，利于肿瘤浸润及转移。同时癌细胞分泌的细胞分子及生物介质可诱发宫缩，致使患者早产率增加，肝癌自发性破裂风险亦明显增高，最终导致母婴预后较非妊娠者更差[4]。本文的10例患者多无明显症状，来院确诊时已到肝癌晚期：其中4例患者发生肝癌破裂，占40%，且一例最终并发急性呼吸循环衰竭而死亡；因肝癌流产1