宫颈保留手术项试验crf表格.docVIP

宫颈癌妇女保留生育功能手术 适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 □□□□ 受试者编号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日  填 表 说 明 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 试验中心编号见下表，受试者编号首位为试验中心编号，后两位为本单位受试者编号，如北京大学人民医院第3位入组患者编号为103，受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 表1. 试验中心编号 参与单位 编号 联系人 北京大学人民医院 1 王建六 王悦 北京大学第一医院 北京大学第三医院 2 3 温洪武 吴成 郭红燕 任昀 中国医学科学院北京协和医院 4 沈铿 解放军总医院 首医大学附属北京朝阳医院 5 6 姚元庆 张震宇 首医大学附属北京妇产医院 7 吴玉梅 首医大学附属北京安贞医院 8 李斌 北京医院 9 张毅 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“√” 。 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式