2016-3-31护理查房预案.ppt

泌外一区 李敏 基本资料 姓名：肖XX 出生地：湖南省衡南县 性别：女 民族：汉族 年龄：59岁 职业：务农 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016-3-17 入院诊断：左输尿管上段结石并左肾积水 主诉：左侧腰区绞痛一月余 现病史：患者一月前无明显诱因出现左侧腰区绞痛，间断性发作，无肉眼血尿、无尿频尿急尿痛，伴发热（体温37-38℃左右)恶心呕吐，到当地诊所就诊，予消炎等对症治疗（具体药物不详），病情稍缓解，为求进一步诊治，特来我院就诊，行彩超显示：右肾多发结石并重度积水，门诊以左输尿管上段结石并左肾积水收入我科。起病后食欲欠佳，精神睡眠欠佳，大便可，体重无变化。 既往史：2007年行右肾体外碎石术，2011年行左侧输尿管软镜术。患者自诉有高血压病，自行无规律服用硝苯地平片，具体不详；自诉有慢性萎缩性胃炎病史，遵医嘱服用护胃药物，具体不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：生于湖南省衡南县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 婚姻生育史：配偶健在，育有一子。 家族史：否认家族性遗传病史。 入院体查 T: 36.2℃ R:20次/分 P: 76次/分 BP:140/80mmHg BS:6.2mmol/L 专科检查： 双肾区未见局限性隆起、右肾区无叩痛、左肾区轻度叩痛。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，膀胱区无充盈，无压痛。外生殖器正常。 辅助检查： 门诊泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾积水 心电图：窦性心动过速 胸 片：正常 肾 图：左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损 静脉肾盂造影：左输尿管上段结石并左侧尿路积水，双肾小结石 泌尿系CT：左输尿管上段结石并左侧尿路积水,双肾小结石，右肾体积小 血红蛋白：108g/L 尿液分析+蛋白：白细胞3+cells/ul、镜检白细胞+++/HP 病历介绍 手术及治疗过程 3月17日-3月20日，遵医嘱予以注射用百定3.75g+生理盐水100ml静滴Q8h抗感染，予以间苯三酚80mg静滴Bid解痉治疗。 手术及治疗过程 3月21日在全麻下行左输尿管软镜碎石+右侧D-J管置入术，于16：45安返病房，患者精神欠佳，导尿管引出淡红色液体，术后行抗炎、护胃、补液等对症治疗，术后测得体温39.5 ℃ ，心率：132次/分，中心静脉压：2cmH2O,血压85/56mmHg,遵医嘱予泰能1g静滴抗感染治疗，生理盐水50ml+去甲肾上腺素6mg以0.12mg/h持续泵入，并加快补液速度，扩容，白蛋白20g静滴 ；患者PCT51.23ng/ml，白细胞10.12×109 /L ，总蛋白58.2g/L，报告值班医生。 病历介绍 病历介绍 手术及治疗过程 持续快速补液，去甲肾上腺素调至0.48mg/h持续泵入，中心静脉压维持在9cmH2O左右，血压维持在110/60mmHg左右，心率维持在100次/分左右，体温37-38摄氏度左右。 病历介绍 手术及治疗过程 3月22日4:00患者体温39.5 ℃,血压133/75mmHg，遵医嘱停止去甲肾上腺素泵入，予地塞米松10mg静推，后复测体温37.9 ℃ ，5:15患者诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，患者不适症状较前缓解，血压维持正常。 手术及治疗过程 3月22日10:40患者诉恶心、胃痛不适，遵医嘱予生理盐水50ml+耐信40mg以8mg/h持续泵入，不适症状较前缓解。患者白细胞25.73×109 /L，总蛋白58.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。 3月23日00:41再次诉恶心、胃痛，遵医嘱予胃复安10mg肌注，予生理盐水250ml+6542 1ml静滴，患者安静入睡。患者白细胞35.31×109 /L，总蛋白57.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。 病历介绍 病历介绍 手术及治疗过程 3月24日，患者白细胞37.78×109 /L，总蛋白53.8g/L， PCT大于100ng/ml,BNP2825pg/ml,治疗同前。 3月25日-3月27日患者生命体征平稳，诉轻度胃痛不适，食欲不佳，耐信组液体持续泵入，治疗同前。 3月27日11:00遵医嘱停耐信组液体泵入，3月30日白细胞11.09×109 /L，PCT2.04ng/ml；拔除导尿管，嘱患者下床活动，自诉胃部不适较前好转，食欲可。 3月31日患者出