血压升高10余年，加重伴心累、气促3天.docVIP

血压升高10余年，加重伴心累、气促3天 　　病历简介 　　患者，女，66岁。血压升高10余年，加重伴心累、气促3天。10余年前，患者无明显诱因出现头晕胀痛及失眠等不适症状，无胸闷、胸痛，无心累、气促，无黑矇、晕厥等现象，患者遂就诊于当地医院，检查发现血压升高，最高达200/110mm Hg，当地医院遂予以降压治疗（具体药物不详），患者自诉服药后头晕胀痛及失眠等症状逐步好转，但血压控制欠佳。此后，因血压控制欠佳频繁更换各种降压药物（间断监测血压提示波动于150/92 mm Hg左右，具体更换药物不详），因无特殊不适，患者未予进一步诊疗。3天前，患者因家务繁忙，劳累后出现明显持续性头晕胀痛伴稍活动后心累、气促等不适，遂就诊于当地医院，检查提示血压为188/108 mm Hg，当地医院予以卡托普利25mg，2次/日，及硝苯地平缓释片30mg，1次/日治疗。患者自诉服药后症状缓解不明显，多次测得血压波动于（160～180）/（90～100）mm Hg，患者遂就诊于我院门诊，检查提示血压192/110 mm/Hg，行12导联心电图提示“心房颤动，左室高电压，ST-T改变”，门诊以“高血压急症，心房颤动”收入我科。 　　既往史4年前于当地医院诊断“2型糖尿病”，长期服用二甲双胍片500 mg，2次/日，自诉空腹血糖波动于5.0～7.0mmo/L，餐后2小时血糖波动于7.0～9.0mmol/L。患者于2年前开始夜尿增多，每晚起夜2～4次不等。 　　体格检查T 36.6℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 200/116 mm Hg。患者精神尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无充盈；双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，双肺底部可闻及细湿啰音，未闻及干鸣音；心脏叩诊向左下扩大，心率126次/分，律不齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，向腋下传导，余心脏听诊区未闻及杂音；腹部查体无特殊异常，双下肢无水肿，神经系统未见异常。 　　辅助检查12导联心电图：心房颤动，左室高电压，ST-T改变。 　　初步诊断 高血压急症；急性·心功能不全；心房颤动；2型糖尿病。第1次查房（入院后第1天） 　　住院医师 汇报病历如上。 　　主治医师患者目前出现明显持续头晕、胀痛等不适，需与鼻窦炎、眼部疾病、颈椎病变、颅内病变（感染、肿瘤及卒中等）相鉴别，但患者目前头晕、胀痛症状与血压明显相关，考虑多系血压升高所致；患者目前稍活动后出现心累、气促，而既往无此临床表现，结合病史考虑急性心功能不全，但需与其他导致心累、气促的疾病相鉴别，如肺功能不全、肺部感染、阻塞性肺疾病及贫血等。 　　患者目前初步考虑诊断“高血压急症、急性心功能不全、心房颤动、2型糖尿病”。入院后向患方交待病情及注意事项，予以急查电解质、脑尿钠肽、血常规及凝血常规等，并予以硝普钠静脉泵入控制血压、呋塞米利尿及西地兰静推控制心室率，逐步安排大小便常规、肝肾功能、血糖、血脂、心脏彩超、颈动脉彩超、肾脏及肾血管彩超、头部CT及糖化血红蛋白等检查。 　　第2次查房（入院后第2天） 　　住院医师 患者昨日入院后，予以静脉泵入硝普钠控制血压，并予以呋塞米利尿，昨日入院后至今，小便2000 ml，患者目前头晕、胀痛、心累、气促较入院前明显好转。BP 166/96 mm Hg；双肺底哕音较昨日减少，今日心率110次/分，心律仍不齐。 　　昨日急查结果提示：血钾3.5 mmol/L，脑尿钠肽8400 pg/ml，血红蛋白136g/L，白细胞计数6.7×109，中性分叶核百分率58.0%，其余结果未见异常。 　　主任医师患者发现血压升高10余年，病史提示患者高血压治疗过程中，长期因血压控制欠佳而频繁更换各种药物，且未规律监测血压控制情况。此次发病系劳累后出现血压明显升高（最高达200/116 mm Hg），且伴有稍活动后心累、气促。患者长期血压控制不佳，进而导致心功能逐步下降，但此次发病前仍可代偿期，此次劳累后导致血压明显升高，导致心脏负担加重，诱发心衰发作，结合患者高血压及糖尿病多年，虽患者目前无胸闷、胸痛等，但并不排除存在心肌缺血所致心功能下降的可能性，安排心肌核素检查（因患者心律不齐，暂不考虑冠脉CT检查）；患者心电图提示快速室率、心房颤动。患者平时无心悸等症状，考虑心房颤动多系高血压所致，但不排除甲亢及瓣膜疾病所致，需进一步完善相关检查。另外，房颤可导致血栓栓塞性疾病，特别是脑卒中，可完善头部CT等检查；患者糖尿病多年，自诉血糖控制尚可，但需密切监测空腹及三餐后2小时血糖及糖化血红蛋白等检查，进一步明确血糖控制情况。 　　处理：今日患者血压166/96 mm№，心率110次份，心律不齐，目前症状好转，但双肺底仍有湿哕音，目前可考虑加用口服降压药，福辛普利钠10 mg，1次/日，