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血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中的应用 　　摘 要 本文以临床试验和中国2010年发表的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》、2012年发表的《非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南》和2007年发表的《稳定型心绞痛诊断与治疗指南》为依据，从急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和稳定型心绞痛3个方面来概述血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中的应用，同时通过一项调查研究给出此类药物在我国冠心病患者中的应用现况。 　　关键词 血管紧张素转化酶抑制剂 急性ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高的急性冠脉综合征 稳定型心绞痛 　　中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0007-03 　　血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme， ACE）抑制剂已上市30余年，有一系列的治疗各类心血管疾病的临床试验数据。ACE抑制剂可通过多种机制减少心血管事件的发生：改善内皮功能、增加缓激肽水平、增加内皮一氧化氮合成酶的表达和活性、减少平滑肌增生因子的表达，改善内皮依赖性的血管扩张；抑制血管炎症反应，减少动脉粥样硬化的进展；减少金属蛋白酶的活化，增强斑块的稳定性；减少血栓形成，改善纤维蛋白溶解作用；抗增值作用，减轻心肌梗死后的心肌重构。ACE抑制剂已被推荐用于治疗高血压、心力衰竭、冠心病和心肌梗死以及高危人群的二级预防，并被写入了国内、外相关指南。ACE抑制剂治疗冠心病的临床价值已得到大量循证医学证据的证明。本文从循证医学证据和相关指南推荐级别的角度，就ACE抑制剂在冠心病治疗中的应用作一概述。 　　1 治疗急性ST段抬高型心肌梗死 　　ACE抑制剂早期干预急性心肌梗死的临床试验有“CONSENSUS-Ⅱ”、“GISSI-3”、“ISIS-4”和“CCS-1”等研究。这几项试验入选的是心肌梗死后24～36 h内的患者，治疗期为4～6周，结果都显示ACE抑制剂治疗组的死亡率下降，但下降幅度较小。对这几项临床试验的荟萃分析显示，ACE抑制剂治疗组和安慰剂组的30 d死亡率分别为7.1%和7.6%，相当于每用ACE抑制剂治疗1 000例患者4～6周就可以减少4.8例患者死亡。心力衰竭或前壁梗死等高危患者的获益更大，而低危（如不伴有心力衰竭的下壁梗死）患者未能获益[1]。 　　晚期干预（在心肌梗死48 h后开始使用ACE抑制剂治疗）急性心肌梗死的临床试验有“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”等研究。对这3项试验的荟萃分析显示，使用ACE抑制剂治疗能使心肌梗死后患者的总死亡率下降26%，相当于每1 000例患者接受ACE抑制剂治疗30个月可避免约60例患者死亡。此外，ACE抑制剂治疗组的再发心肌梗死率下减20%、因心力衰竭的再住院率下减27%[2]。 　　2010年发表的我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：对于合并左心室射血分数（Left-ventricular enjection fraction， LVEF）≤40%或肺淤血以及伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的ST段抬高型心肌梗死患者，只要无使用禁忌证，就应该尽早使用ACE抑制剂（I类适应证，A级证据）。发病24 h后，如无禁忌证，所有ST段抬高型心肌梗死患者均应接受ACE抑制剂的长期治疗（I类适应证，A级证据）。发病24 h内，对前壁心肌梗死患者，如无低血压（收缩压100 mmHg）和没有使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACE抑制剂治疗；对非前壁心肌梗死患者、低危（LVEF正常、心血管危险因素控制良好或已经接受血运重建治疗）患者、无低血压（收缩压100 mmHg）或没有使用此类药物的禁忌证的患者，使用ACE抑制剂治疗也可能获益（IIa类适应证，B级证据）。 　　2 治疗非ST段抬高的心肌梗死 　　有关ACE抑制剂治疗非ST段抬高的心肌梗死的临床试验较少。对“ISIS-4”研究的亚组分析显示，因治疗时间短，ACE抑制剂治疗患者未能获益。对“SMILE”研究中的526例非ST段抬高的前壁心肌梗死患者的进一步分析显示，使用佐芬普利治疗6周患者的主要终点事件发生率下降65%、1年死亡率下降43%[3]。 　　2012年发表的我国《非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南》指出：除非不能耐受，所有非ST段抬高的急性冠脉综合征患者都应接受ACE抑制剂的治疗（I类适应证，C级证据）。 　　3 治疗稳定型心绞痛 　　“HOPE”研究结果显示，使用雷米普利治疗能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的相对危险性下降22%[4]。“EUROPA”研究结果显示，使用培哚普利治疗能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件（心血管死