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护理行业标准解读 —《护理分级》 外二科 陈芳芳 护士长 2015年3月24日 护理分级解读 背 景 1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确规定。 背 景 问题 ☆划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理程度，需要护士照顾的程度，以及患者的资源等等内容，“以患者为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。 ☆收费问题：事实上很多得到护理照顾的患者，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。 ☆不能很好指导临床合理配置护理人员。 背 景 2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据更加完善。 卫医政发（2010）108号《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。 按照协商一致规定 起草团队组成--5家以上医院 一致性：起草组成员意见的一致性 反复征求意见，最后形成一致性 标委会委员审核通过的一致性 （3/4举手通过） 卫生行政主管部门同意 最后由卫生部发布--行业推荐性标准 如何理解标准的内容 一条主线：以患者为中心 二个立足点： 现有政策规定，行业可执行能力 三点注意： 医护合作 结合实际不等于降低标准 高于标准，应遵循循征和科学的原则 完善患者自理能力的量化评估 重点补充了自理能力分级的技术依据 工具：用测量日常生活能力（ADL）的Barthel的指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断患者护理级别的依据。 评估内容：共10项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估时间：入院、病情变化时、手术、出院 所需时间：5min左右 评估方法：直视观察或访谈 日常生活活动能力（ADL）Barthel指数评定表 生活自理能力评估 护理级别由谁来制定？ 依据2009年《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士。 曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别有谁来确定？ --医生确定占76% --护士确定4% --医生和护士共同确定占20% 护理级别由谁来制定？ A）由医生决定 医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别与患者实际情况难以吻合。 B)由护士决定 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患 护理级别由谁来制定？ ☆建议： 参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）。 护理级别是否可以使用“Ⅰ级A、B” 1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其他级别的描述 2、临床部分单位原使用的“Ⅰ级A、B”实际是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上存在一定差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。 护理级别是否可以使用“Ⅰ级A、B” 所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人员配置。 如何使用Barthel指数量表评定细则 1、结合临床实际学习理解细则项目 2、避免机械的使用评估表 a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定，随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。 事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。 如何使用Barthel指数量表评