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肝硬化 中山大学附属第二医院消化内科 王凌云 概念 病因及发病机制 临床表现及并发症 诊断与鉴别诊断 治疗 肝硬化的定义 肝硬化学习的重点及难点 重点：失代偿期肝硬化肝功能减退 门静脉高压症的临床表现 难点：并发症临床表现、诊断及鉴别诊断 自发性腹膜炎、 肝肾综合征 肝肺综合征 病因 1.病毒性肝炎：乙、丙、丁型肝炎 2.酒精中毒 ： 乙醇摄入 80g／d×10年以上 3.胆汁淤积 ： 肝内、外胆管阻塞 4.循环障碍 ： 充血性心力衰竭等 5. 毒物药物：四氯化碳、砷、甲基多巴、四环素 6.代谢障碍：肝豆状核变性（铜） 血色病（铁） 7.营养障碍：食物中缺乏蛋白质、维生素、脂肪 8.免疫障碍：自身免疫性肝炎 9.血吸虫病：肝纤维化为主／再生结节不明显 10.原因不明：隐源性肝硬化 发 病 机 制 肝硬化的演变发展过程 1.广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2.肝细胞结节状再生 3.大量纤维结缔组织增生及假小叶形成 （典型肝硬化形态改变） 4. 肝内血循环紊乱及门脉高压的形成 临床表现 病程缓慢 多数隐伏3－5年 ／10年以上 少数3-6月 临床分期 肝功能代偿期 肝功能失代偿期 两期界限常不清楚 一、代偿期 症状：乏力、食欲减退 体征：肝轻度肿大 质实或偏硬，压痛无／有 实验室：肝功能正常／轻度异常 二、失代偿期 （一）两大临床表现 肝功能减退 门静脉高压症 （二）肝触诊 质硬 边缘薄 表面早期光滑，晚期结节或颗粒状 无／或轻压痛 （一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状：营养差、消瘦乏力 面色黝黑（肝病面容） 不规则低热、浮肿 2.消化道症状：食欲下降、恶心呕吐 （胃肠道淤血水肿、消化吸收差、菌群失调） 3.出血倾向、贫血 （肝合成凝血因子少、脾亢、cap脆性增加） 4.内分泌紊乱 4.内分泌紊乱 ①雌激素灭活减少：蜘蛛痣、肝掌 （面部、颈、上胸、肩背、上肢） ②雄激素减少：性欲减退、睾丸萎缩、男性 乳房发育 ③醛固酮及抗利尿激素增多（肝灭活减少）： 水钠潴留、腹水 ④肾上腺皮质激素下降：色素沉着 （二）门静脉高压症 1.脾大 2.侧支循环建立 3.腹水 1.脾大 轻度、中度大，部分可达脐下 暂时缩小（上消化道出血） 脾功能亢进 脾大 白细胞、血小板、红细胞减少 2.侧支循环的建立及开放 门静脉压力＞200mmH2O ①食管、胃底静脉曲张 ②腹壁静脉曲张：严重呈水母头状 ③痔静脉曲张 3.腹水的形成机制：水钠潴留 ①门静脉压力增高：＞300mmH20 ②低蛋白血症： Alb＜30g／L ③淋巴液生成过多（7-11L／d） ④继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加 ⑤抗利尿激素增多 ： 水重吸收增加 ⑥有效循环量不足： 肾血流量、排钠、 排尿减少 并发症 1.上消化道出血 2.肝性脑病 3.感染 4.肝肾综合征 5.肝肺综合征 6.原发性肝癌 7.电解质和酸碱平衡 一、上消化道出血 最常见 病因 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡 二、肝性脑病 最严重的并发症 最常见的死亡原因 三、感染 自发性腹膜炎 致病菌：革兰氏阴性杆菌 症状：起病急 腹痛、腹水迅速增长、中毒性休克 体征：全腹压痛、腹膜刺激征 四、肝肾综合征（功能性肾衰竭） 失代偿期肝硬化 大量腹水 有效循环血容量不足 功能性肾衰竭 四、肝肾综合征 特征：自发性少尿、无尿 氮质血症 稀释性低钠血症、低尿钠 肾无重要病理改变 五、肝肺综合征 三联征：严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 病因：血管活性物质增加（肝硬化）