症状的诊断和鉴别诊断.ppt

妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断 北京协和医院妇产科 万希润 四大常见妇科症状 闭经 原发 VS 继发 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。 不同部位的异常及其相互影响 子宫水平的异常：内膜异常。 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈 阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激 妊娠相关的阴道出血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段 炎症相关的阴道出血 阴道炎 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤 其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 凝血障碍性/出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点 阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常：2-7/28±7，30-40（80）ml 60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关 阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况 阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，便常规，肝功能 激素测定 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验 阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆/腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查 一些与出血有关的概念 DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 Polymenorrhea：月经频发 CASE 1 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量