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QC七大手法分为： 1、简易七大手法：甘特图、流程图、5W2H、愚巧法、雷达法、统计图、推移图 2、QC旧七大手法：特性要因分析图、柏拉图、查检表、层别法、散布图、直方图、管制图 3、QC新七大手法：关连图、系统图法、KJ法、箭头图法、矩阵图法、PAPC法、矩阵数据解析法 个案汇报 角度圈概况 角度圈组成 选题理由 1.ICU患者多伴有严重的基础疾病，全身免疫力水平低下，长期卧床等易感因素。增加了坠积性肺炎、VAP等并发症发生的机会。适当抬高床头角度，对治疗疾病、减轻症状，预防并发症等均有良好的作用。 2.我科在床头抬高的实际工作中存在许多问题，有可提升的空间。 推行日程计划 把握现状 ICU工作床头抬高率统表 把握现状 根据一周调查统计 目标设定 六 、制定对策 七、 对策实施 八 、 效果确认 成果比较（一） 十、 标准化 个案汇报 落实《非惩罚性不良事件上报制度》，加强安全管理 以患者十大安全目标为工作重点，落实不良事件管理。实行《非惩罚性不良事件上报制度》，通过对不良事件的分析，按照PDCA管理办法持续改进护理质量，保证患者安全。 不良事件QC小组成员简介 2012年上半年发生跌倒事件9件，原因分析： 跌倒整改措施： 计划（P）：1、加强护士防病人跌倒相关知识的培训。 2、今后减少病人跌倒事件发生。 3、增加防跌倒措施。 执行（D）： 1、在全院内卫生间、开水间铺设防滑垫， 2、落实高危住院患者的评估，并及时采取防护措施。 3、为科室病床加设床档。 4、为部分科室增设助行器。 检查（C）：护理督导专项督导高危住院患者的评估，及防跌倒的宣教及防护措施 是否到位。 处理（A）：1、相关科室认真组织人员分析原因，制定整改措施，在今后的工作 中减少此类事件的发生。 2、积极与跌倒病人及家属沟通，做好病人的护理工作。 分析全院连续发生的患者跌倒事件，加强对高危患者的评估、加强床挡管理、在卫生间和开水间地面铺设防滑垫、张贴预防跌倒告知等一系列持续改进措施，患者跌倒不良事件明显减少。 不良事件个案分析 病区：某病区 不良事件名称：遗漏给药 主持人：李兵晖主任 记录日期：2012.8.4 参加人员：各病区科护士长 一般情况介绍 1.病人基本情况介绍： 1床，张某，男，51岁，入院诊断：直肠癌放化疗后 2.事情经过：8月4日9时30分徐医生给1床张某下临时医嘱静滴0.9%NS250ml+瑞米丁0.6+维生素B60.2+地塞米松2.5mg，当天主班张护士处理医嘱时漏抄写地塞米松2.5mg入液静滴。因医生已告知家属用药内容更换该液体时家属提出质疑“为什么没有加地塞米松”，当班护士查对后确认医嘱处理遗漏后补漏立即给予地塞米松2.5mg入液静滴。家属对于此次遗漏给药，对主班张护士提出投诉。因周六投诉到当天医院总值班处要求处分张护士。 3.护士长调查经过：8月4日为周六是休息日，徐医生查房，给1床张某下了静脉点滴长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱0.9%NS250ml+瑞米丁0.6+维生素B60.2：和临时医嘱静滴内容基本相同但临时医嘱多一样药“地塞米松2.5mg”。 当天主班护士抄写时粗心将长期医嘱和临时医嘱当成相同的执行了。造成漏抄写地塞米松2.5mg入液静滴。虽然补入药物但患者及家属对于此事非常不满提出投诉。 讨论 2、针对此次遗漏用药导致病人投诉倒分析原因如下： 1）当班护士处理医嘱粗心遗漏抄写，执行时查对不细心未发现遗漏。 2）肿瘤病人病情重心情抑郁，加上对当班护士印象不佳。 3）护士在出问题后虽及时补药，积极与家属沟通，希望化解其不满情绪，但沟通效果不佳。 4）医生下医嘱时未及时与护士沟通用药细节。 3、整改措施： 1）加强规范化培训，修改节假日医嘱执行流程，必须双人核对后再执行。当班护士要加强责任心，严格执行查对制度。 2）培训护理人员应对意外事件的能力；学习医患沟通技巧。 3）建立良好的护患关系。重视对患者心理不良情绪的疏导，多关心多体贴在心理上、精神上给予患者和家属理解和抚慰。另一