学平险业务发展举措精选.pptVIP

（二）学平险业务满期赔付率逐步下降，整体风险可控 学平险业务发展举措 2015年7月20日 目 录 一、学平险业务总体经营情况 二、学平险业务风险控制 三、学平险业务发展举措 （一）保费规模逐年上升，险种占比超11%，为我司人身险业务经营中的主干险种之一 一、学平险业务总体经营情况 2013年 保费：2308万元 同比：58.00% 2012年 2011年 保费：3561万元 同比：54.25% 保费：6324万元 同比：15.00% 在保持三年50%以上高速增长的情况下，2014年保费增速放缓，14年占比更是达到了14.3%，成为我司的主干险种之一。 一、学平险业务总体经营情况 1、医保改革后，95%以上学生享有社会医疗保险，健康险赔付率显著下降，导致学平险整体赔付率从2010-2012期间的65%下降逐步下降到目前的49%。 2、满期赔付率机构分布表 32家分公司除去无业务的３家公司，满期赔付率低于45%的有17家，机构占比60%。 50%的8家分公司重点关注风险控制 一、学平险业务总体经营情况 全辖直接成本率77.3%。其中，直接成本率低于78%的有19家，机构占比66%；直接成本率78%-95%之间的有8家，占比28%；直接成本率高于95%的有2家，占比6%（请重点关注） （三）学平险直接成本率控制在78%以内，效益贡献明显，属效益险种。 （四）保费规模在百万元以上的机构数量逐年增多，分公司重视程度明显增强 １、超百万的机构，2013年达到16家，2014年增至20家； ２、超500万机构3家，其中山东分公司学平险保费规模超1300万 （五）学平险业务机构发展不平衡 一、学平险业务总体经营情况 １、业务集中分布在少数几个机构，500万以上机构仅3家（山东、重庆、江西），百万以下机构尚有10家，有3家分公司（北京、天津、厦门）尚未开展此块业务，半数机构没有达到一定的规模，无法承担学平险业务的经营风险。 ２、2014年，四川、江西、云南、黑龙江、湖南、湖北、大连、甘肃、河南业务上升幅度较快，6家机构负增长，其中个别机构因整体规模较小，增幅变动较大。 （六）小结 １、学平险业务已出具规模，为我司人身险业务主干险种之一； ２、学平险风险可控，效益明显，应着力开展此项业务； ３、各机构发展较不均衡，较多机构尚未整体开展起来，未形成一定的规模； ４、学平险业务还有较大的增长空间。 目 录 二、学平险业务风险控制 一、学平险业务总体经营情况 三、学平险业务发展举措 二、学平险业务风险控制 （一）主要风险识别 类型 意外发生概率排序 疾病发生概率排序 幼儿园 磕碰事故、猫爪狗咬（多发生在园外） 多发病为呼吸系统疾病，住院医疗较多 中学 1、校内摔伤、扭伤、骨折等； 2、猫爪狗咬； 3、交通意外事故 1、急性阑尾炎； 2、呼吸系统疾病； 大学 校内摔伤、扭伤、骨折等，大部分为门诊医疗。 1、消化系统疾病； 2、免疫系统疾病； 3、呼吸系统疾病 小学 猫爪狗咬、摔伤、扭伤、碰撞引起的骨折、农村溺水事故 1、呼吸系统疾病； 2、脑炎发病率高； 3、咽炎、扁桃体炎等炎症 总体控制 控制手段 1）、鼓励发展的业务： （1）历年赔付率低于45％的业务 （2）享受社会医疗保险、公费医疗、新农合以及参加少儿互助基金的学生。 2）、限制发展的业务： （1）限制承保历年赔付率在55-75%的业务； （2）未参加社会医疗保险的学生； （3）乡镇以下或偏远地区的学校学生。 3）、拒绝承保： （1）当地重大疾病发病率高于全国水平，且学生不享受社会医疗保障的； （2）出险率高于5%以上，赔付率高于75%以上，且承保条件不能改变的业务。 1）、地域控制 （1）农村业务：意外伤害主险保额要降低，附加意外伤害医疗和住院医疗补助保额可适当提高 （2）城市业务：意外伤害主险保额可适当提高，附加意外伤害医疗和住院医疗补助保额降低 2）、校内外控制 （1）降低校外意外伤害保额 （2）降低校外意外伤害医疗赔付比例或提高校外意外伤害医疗免赔额 3）、险种控制 意外医疗可做意外门急诊医疗，意外住院医疗控制，意外门急诊医疗可提高免赔额，意外住院医疗可分级累进制赔付或调整赔付比例；学生住院医疗可分级累进制赔付或调整赔付比例； 4）、特约控制 （1）明确狂犬疫苗除外或限制猫抓狗咬最高赔付限额； （2）严格依据学生已享有的医疗保障选择承保费率；对投保时选择享受社会医疗费率的，应特约注明“医疗费用以补偿为原则”，且在特约中明确医疗费用给付标准。 特约描述：被保险人按照已享有社会医疗保险或公费医疗的费率进行投保，在申请理赔给付时被保险人应先在社会医疗保险或公费医疗进行报销，保险人对剩余的且符合条款约定的医疗费用，按保险合同约定的比例进行给付。若就医时被保险人未使