《非车险人伤案件理赔流程和实务.pptVIP

伤残评定时机 ㈠ 道路交通事故受伤人员伤残评定遵循医疗终结原则 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或达到“医疗时限”确定）后进行评定。 ㈡ 几类残情的伤残评定时机 1、颅脑损伤引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失语等，伤残评定时机为伤后六个月以上。 2、外伤性癫痫应在颅脑损伤及抗癫痫药物治疗均在六个月以上方能进行鉴定。 3、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经损伤引起肢体瘫痪、大小便失禁鉴定时机为伤后至少六个月以上。 4、视力、听力障碍的鉴定时机为伤后六个月以上。 5、四肢损伤遗留大关节功能障碍，原则上要求伤后六个月鉴定，至少应在伤后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。 责任险人伤案件理赔流程 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人伤调解 承运人责任险的调解案件具体操作可参照《车险涉及人伤案件调解作业指导书》。医疗责任险的调解可由第三方机构承担，我司主动参与政府部门或医调会等第三方机构主持的事故调解工作。 对事故各方当事人有意愿进行调解的案件，人伤调解人员向被保险人、受伤人员或其家属收集能够确定保险责任的资料和涉及人伤赔偿项目的资料。 责任险人伤案件理赔流程 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 责任险人伤案件理赔流程 医疗审核内容 单证资料审核---审核单证资料的完整性和真实性； 保险责任审核----确定是否属于保险责任范围； 人伤费用审核----医疗费及相关费用的审核确定。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 人伤调解 调解人员根据收集的相关资料和现场确定的情况，审核保险责任和确定人伤赔偿项目及费用，制作调解方案。 人伤调解岗人员在协议方案确定的金额以内，协同被保险人与受伤人员或其家属确定协议赔偿方案、协助签订赔偿协议。所有调解方案在进行理算核赔之前，必须经过医疗审核人员审核。 理算核赔岗对调解结果无权更改，只进行评判。 责任险人伤案件理赔流程 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 诉讼案件管理 诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合 协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。 外部合作 资源整合 省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。 责任险人伤案件理赔流程 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 目 录 1 2 3 责任险人伤案件理赔流程与实务 意健险人伤案件理赔流程与实务 非车险人伤案件理赔流程与实务总则 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 意健险案件理赔流程与实务 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 接报案 询问案情、查询承保理赔信息、做报案登记、通知现场查勘、人伤跟踪 现场 查勘 核对相关信息，收集、固定证据，估损等现场工作，初步判断事故责任 意健险案件理赔流程与实务 初审分拣 判断是否需要理赔调查或人伤跟踪 立案 估算给付金额，及时立案 Ev