急性心梗的诊断与治疗__培训课件.ppt

* IRCA 心肌梗死相关冠状动脉 * TPA/Urokinase Comparisons in China[TUCC研究] 中国TPA/尿激酶比较研究 低分子肝素 （LMWH） 和普通肝素 （UFH） * * NTG Nitroglycerin 硝酸甘油 LVEDP 左室舒张末压力 急诊PCI 围手术期处理 肝素（低分子肝素） 抗血小板 阿司匹林300mg冲击，氯吡格雷300mg（600mg效果更佳） 以往没用过以上制剂、阿司匹林过敏，可用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 与单独使用UFH或UFH+血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂相比，比伐卢定能明显减少出血并发症，目前建议用比伐卢定取代UFH 或低分子肝素。对肝素介导的血小板减少性紫癜患者行PCI时，一致推荐使用比伐卢定取代UFH或低分子肝素 IABP 远端保护装置无益，还可能有害 比卢伐定辅助PCI 急诊PCI时已应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的患者，推荐以下抗凝方案： （1）已用过普通肝素（UFH）抗凝的患者，急诊PCI肝素化时，需考虑是否已经应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险（I，C）。 （2）无论术前是否应用了UFH，比卢伐定都可作为急诊PCI术前的抗凝药物（I，B）。 （3）若STEMI患者在PCI术中出血风险高，应用比卢伐定是合理的（IIa，B）。 急诊PCI 资格审定 有经验术者（每年75例，最好每年AMI PCI11例） 中心PCI 200例；AMI PCI36例。导管室随时待命 导管室设备完善，最好备有IABP 有快速转运到附近医院心外科手术室方案，且转运过程中具备有效支持血流动力学的能力。（没有第4条的医院不宜行直接PCI） 有外科支持的大中心（中心PCI200例；AMI PCI年例数 36），术者未达标（PCI年例数75例，AMI直接PCI年例数11） 一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测 吸氧 建立IV通道 立即给予ASA300mg P.o PTCA再加氯吡格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予镇静、通便和半流饮食 抗栓和抗心肌缺血治疗 抗栓治疗 抗血小板治疗 阿司匹林：肠溶阿司匹林300 mg，继以100 mg/d长期维持 噻吩并吡啶类：氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好600mg）；不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300 mg；住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d；出院后。置入DES患者可考虑氯吡格雷75 mg/d，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75 mg/d至少28 d，条件允许者也可用至1年。正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG的患者，应至少在术前5-7 d停药。 GPII b/IIIa受体拮抗剂：替罗非班(tirofiban)用法：静脉推注负荷量25ug/kg，再以0.15ug/kg/min维持静脉滴注24 h-36h；在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。 抗凝治疗： 普通肝素：rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶检前先静脉注射肝素60 U／kg(最大量4000 U)，继以12 u/kg/h (最大1000 U/h)，使aPTT值维持在对照值1.5～2.0倍(约50-70 s)，至少应用48 h。 低分子量肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。 比伐卢定，直接PCI时可考虑用比伐卢定，不论之前是否用肝素治疗。不需监测ACT，操作结束时停止使用。若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定 抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 醛固酮受体拮抗剂 钙拮抗剂 他汀类药物 硝酸酯 NTG、异舒吉、爱倍等； NTG ivgtt 10-20?g/min ?48