ACS急诊指南__培训课件.ppt

AMI临床路径---前10分钟医嘱 描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” AMI临床路径---前10分钟护理 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 AMI临床路径---11-30分钟 急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 （30分钟以内） 早期药物治疗：阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI、他汀、β受体阻滞剂等。 AMI临床路径---31-60分钟 做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI” 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 ACS急救流程--- 2010 AHA心血管急救指南 提示心肌缺血或梗死的症状---呼叫EMS EMS启动、院前评估、监护、通知目标医院 生命监护，ABC支持，必要时及时实施CPR和除颤 吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时） 完成12导联心电图，如果有ST段抬高做到以下几点： 通知目标医院急诊科，准确告知起病时间和开始诊治时间 接收信息的医院应动员医院资源，做出接收STEMI的反应 如果考虑院前溶栓治疗，填写溶栓表格 10分钟内急诊评估： 检查生命体征，评价血氧浓度 建立静脉通路 完成简要的、目标性的病史、查体 重新审定溶栓表格，考察禁忌证 首次心肌标记物、电解质、凝血分析 X线胸片（30分钟内完成） 立即开始急诊一般治疗： 如果SaO2＜94%，开始吸氧4L/min， 阿斯匹林165-325mg(如果EMS未使用) 硝酸甘油舌下含服或喷雾 吗啡静脉注射（如果硝酸甘油未能缓解 胸痛症状） 心电图分析 ST段抬高或新出现 的LBBB,高度提示 STEMI ST段压低或动态的T波倒 置，强烈提示心肌缺血， 提示高危UAP或NSTEMI 正常或无诊断意义 的ST段及T波改变 提示低、中危ACS 开始辅助治疗 硝酸甘油、β-阻滞剂、 阿斯匹林、氯吡格雷、 肝素、吗啡等 不应耽搁再灌注治疗！ 距发病12h内？ 再灌注治疗 30分钟内开始溶栓 90分钟内开始PCI ACIE/ARB 他汀类… 急诊监护，反复评估 连续心电、ST监测 反复ECG 反复心肌标记物监测 考虑负荷试验 有影像学或功能 学心血管异常？ 无缺血指征或证据 稳定12小时以上 转心内科门诊评估 以下情况早期介入干预： 心肌标记物升高； 顽固的缺血性胸痛 反复/持续ST段压低 血流动力学不稳定 泵衰竭体征 收入CCU，监护、评估 继续阿斯匹林、肝素、 氯吡格雷、 Ⅱb/ⅢA ACEI/ARB、他汀类等 根据指征辅助用药： 硝酸酯、BB、阿斯匹林、 氯吡格雷、Ⅱb/ⅢA 有以下情况： 临床高危指标 心电图动态ST变化 心肌标记物升高 2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南ACS的药物治疗 ◆抗缺血治疗 (硝酸脂、CCB、β受体阻滞剂) ◆抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素） ◆抗血小板（抗栓）治疗 阿司匹林，氯吡格雷 GPⅡB/ⅢA Inhibitor阿昔单抗、拉米非班、替罗非班 ◆其他治疗 （吸氧、镇痛、ACEI/ARB、他汀等） 2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南ACS的药物治疗Ⅰ类建议： 伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5 mg）舌下含化，总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。 NSTE-ACS患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（证据级别：B）。 2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南ACS的药物治疗Ⅰ类建议： 除非存在以下之一或更多禁忌证，NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂： ①心力衰竭； ②低输出状态； ③增加心源性休克的风险