2型糖尿病药物联合治疗__培训课件.ppt

* * * * 睡前胰岛素治疗的依据是2型糖尿病患者均有β细胞功能下降，睡前胰岛素的给予是一种替代疗法。 睡前中效的胰岛素(NPH)加上一个口服抗糖尿病药物，其优点是无需住院治疗，每晚睡前注射一次，病人能接受。小剂量胰岛素就足够了。血浆胰岛素升高轻微。增加体重作用轻微。降低空腹血糖，即降低夜里基础血糖水平，可加强第二天白天口服降糖药的效果。 各种口服降糖药与睡前胰岛素联合应用的副作用略有差别。 磺酰脲类与睡前胰岛素的应用相对低血糖的发生率略高，且体重增加明显，优点是血糖降低明显；而二甲双胍与睡前胰岛素的联合应用低血糖的发生率及体重增加明显减少。 * 关于口服降糖药与睡前胰岛素的联合应用，去年芬兰发表一个报告，试验疗程较长（1年），病人随机分组、安慰剂对照，分4组：睡前胰岛素（bedtime Ins,B Ins）分别加格列苯脲，加二甲双胍，加格列苯脲与二甲双胍，加早晨胰岛素。口服二甲双胍剂量为：早、晚餐前各500mg。格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg。两种口服安慰剂。睡前胰岛素开始剂量1单位/1mmol/L空腹血糖。睡前胰岛素的调节剂量即当空腹血糖测定连续3次大于8mmol/L，再加4单位。如连续3次大于6mmol/L，再加2单位。注意这都是西方的数据，他们的平均体重都大于中国人，根据我们经验，不要用那么大剂量，因而这一胰岛素应用方法是否适合中国人值得讨论。 * 结果显示，4组治疗对血HbA1c的效果都较好,降了2％左右。同时我们也注意到，四种联合治疗方案均有体重增加以及低血糖反应发生。体重增加在B Ins＋晨Ins组最明显，增加了约4.6kg， B Ins＋二甲双胍组增加最少，也有近1kg。B Ins +格列本脲＋二甲双胍组增加了约3kg，B Ins ＋格列苯脲组增加了4kg。四种联合疗法均有较高的低血糖反应发生率，低血糖反应发生次数在B Ins ＋格列、B Ins +格列＋双胍及B Ins ＋晨Ins组每例每年均有3次左右。 B Ins +二甲双胍最少，也有每例每年1次左右。欧洲人肥胖型多，对胰岛素不太敏感，剂量用得较大，平均二十几单位，这种剂量的胰岛素不适合中国人临床实际应用。B Ins ＋格列本脲及2次胰岛素组胰岛素B Ins剂量较小的原因还与两组低血糖的反应过多无法再增加剂量有关。 * 试验结果：上一栏为对体重的影响，四组均有体重增加，胰岛素＋二甲双胍＋优降糖组及用二次胰岛素组均体重增加很多。胰岛素＋二甲双胍体重上升少。下一栏为HbA1c的下降，4组血HbA1c下降均在2％左右。从此试验得出结论：在用胰岛素联合治疗中，二甲双胍比磺酰脲类效果好些，因为它们的作用方式不同，胰岛素是提供外源性的胰岛素，二甲双胍能增加胰岛素的敏感性，而磺酰脲类本身主要还是刺激内源性的胰岛素分泌，与外源性胰岛素的合用，只是增加了血浆胰岛素的水平，血糖下降明显，但血浆胰岛素浓度的增加使体重增加更明显。 * 阿卡波糖（拜唐苹? ）的应用为糖尿病的联合治疗带来了新的希望。拜唐苹?与其它口服降糖药的联合应用明显改善糖尿病的治疗效果。 拜唐苹?联合磺酰脲类可改善糖代谢，餐后血糖下降显著，空腹血糖也有降低，HbA1c也明显降低。治疗过程中由于应用了拜唐苹?、磺酰脲类药物用量平均比以前减少18％，同时餐后血浆胰岛素上升的幅度也比单用磺酰脲类时改善，可以减轻胰岛β细胞的负担。 与二甲双胍合用使空腹、餐后血糖均明显降低，血HbA1c下降达0.8%（与安慰剂比较），这种联合一方面是二甲双胍抑制肝糖输出，降低空腹血糖，同时，拜唐苹?使餐后血糖降低达到24小时血糖降低，血HbA1c下降更明显。 拜唐苹?与胰岛素合用使餐后血糖下降明显，且减少了胰岛素的用量，进而改善胰岛素的抵抗。 * 这是1994年加拿大的一个多中心研究报告。图中演示的是对糖尿病病人四种治疗方法效果欠佳时与加用拜唐苹?治疗后病情变化。观察指标都是HbA1c变化程度。实验共观察了5个月，每月检查一次血HbA1c。图A所示为饮食治疗与饮食治疗+拜唐苹?治疗比较，我们看出加用拜唐苹?治疗后第1、2个月血HbA1c逐渐降低，至第3个月时降至最低点。随后略有回升，但仍明显低于对照组。B图为单用磺酰脲类治疗与磺酰脲类加用拜唐苹?治疗组比较；C图为单用二甲双胍治疗组与二甲双胍+拜唐苹?治疗组比较；D图为单用胰岛素治疗与胰岛素+拜唐苹?治疗组比较。这三组联合用药治疗结果均与图A结果类似。实验结果表明对于单纯饮食和单药治疗疗效欠佳的病人，加用拜唐苹?后均能降低血HbA1c水平，改善糖尿病病人的疗效。同时也说明拜唐苹?适合于单药应用以及与各种口服降糖药和胰岛素的联合应用。 * * *