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发热与感染 感染 是否感染？ 是否重症感染？ 感染的风险 留置导管 误吸 感染诊断（一） 患者病史是否提示有新的感染存在？是/否 □ 肺炎、积脓 □ 骨/关节感染 □泌尿系感染 □ 伤口感染 □急性腹膜炎 □ 血液导管感染 □脑膜炎 □心内膜炎 □皮肤/软组织感染 □植入式装置感染 □其它 感染诊断（二） 患者是否出现下列任何两种症状/体征？是否 □高热＞38.3℃ □心率增快＞90次/分 □呼吸频率＞20次/分 □急性意识状态改变 □白细胞增多（WBC＞12.000uL-1） □白细胞减少（WBC＜4000uL-1） □血糖增高（非糖尿病患者血浆血糖＞120mg/dL） 重度感染诊断 除感染部位外，新的脏器出现功能异常指征？是/否 □ SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg □ SBP较基线下降＞40mmHg □双侧肺浸润需要氧供设备来维持血氧＞90% □双侧肺浸润PaO2/FiO2＜300 □肌酐＞2.0mg/dl（176.8mmol/l）或者2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h □胆红素＞2mg/dl（34.2mmol/l） □血小板＜100,000 □凝血象（INR＞1.5或aPTT＞60s） □乳酸＞2mmol/l（18.0mg/dl） 消化系统 营养 营养状况评价 能否经口进食？ 能否胃肠内营养？ 是否需要胃肠外营养？ 胃肠道功能异常 腹胀 腹泻 消化道出血 上、下消化道 吞咽评价 语言治疗师 吞咽功能 误吸风险 饮水试验 饮水试验 少量开始 例如从0.5ml或1ml开始 逐渐增加 3ml、5ml，5ml 连续给予3次 观察 吞咽的启动及完成情况 是否出现咳嗽、音质改变等 胃肠道功能评价 胃肠道动力障碍 胃食管返流 胃排空障碍 麻痹性肠梗阻 腹泻 —摘自万献尧，实用危重症医学 肠内营养指征 胃肠道功能存在或部分存在 不能经口正常进食 —摘自危重病人营养支持指导意见(2006) 肠内营养禁忌症 肠梗阻、肠道缺血 导致肠坏死、肠穿孔 腹胀 腹压增高 腹泻 —摘自危重病人营养支持指导意见(2006) 肠内营养推荐意见 24~48 h内开始早期肠内喂饲 逐渐增加喂饲量，随后48~72 h内达到喂饲目标 进食采用半卧位 监测胃残余量 返流患者采用空肠管 —摘自危重病人营养支持指导意见(2006) 肠外营养指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。 主要包括： 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等. —摘自危重病人营养支持指导意见(2006) 肾功能评价 急性肾功不全 透析 急性肾衰竭ARF 肾功能急剧下降 Cr每日增加=44.2mmol/L 分型 肾前性：容量不足 肾性：感染，肾小管坏死 肾后性 —摘自万献尧，实用危重症医学 ARF临床表现 少尿 肾功异常 分期 初期：肾功异常 维持期：肾衰、少尿 恢复期：多尿 —摘自万献尧，实用危重症医学 少尿诊断 尿量 0.4L/24h 17ml/h 无尿 0.1L/24h 12h持续无尿 —摘自万献尧，实用危重症医学 透析指征 急性肾衰 高分解代谢 非高分解代谢 慢性肾衰 急性可透析性药物或毒物中毒 其他：难治性心衰、急性肺水肿 —摘自万献尧，实用危重症医学 高分解代谢 每日增高幅度 BUN10.7mmol/L Cr177umol/L K1mmol/L HCO3-2mmol/L 非高分解代谢 符合第一项及其他任何一项 无尿或少尿48小时 BUN≧21.4mmol/L Cr≧442umol/L K6.5mmol/L HCO3-15mmol/L 明显尿毒症症状 水肿、肺水肿或恶心呕吐 嗜睡、意识障碍 慢性肾衰透析指征 内生肌酐清除率10ml/min BUN28.6mmol/L Cr707umol/L UA升高伴通风者 慢性心衰、肾性高血压 尿毒症性脑病 肝功 肝功异常 药物影响 如：抗病毒药物 血液系统 三系低 感染 药物作用 贫血 低蛋白 电解质紊乱 高钠 低钠 高钾 低钾 汇总 血流动力学 呼吸功能 脑功能 镇静和镇痛 发热和感染 消化系统 泌尿系统 电解质紊乱 新患者收入neuro ICU 循环稳定？ 呼吸稳定？胸片 神经系统功能稳定？评分 镇静？ 控制感染？ 开始营养？ 肾功能正常？ 肝功能正常？ 需要输血液制品？ 营养代谢电解质酸碱 内分泌 皮肤褥疮 下肢深静脉血栓 操作性强 分病种流程 不增加工作量 研究内容吻合在一起 ABC单独 出监护室 入监护室 撤机指征 气切指征 讨论 基本的结构 具体标准 实施