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肿瘤患者相关急症的诊断与处理 中国医学论坛报?2014-02-25?? ? ? ?肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症。如不及时处理，往往会导致患者死亡。常见肿瘤本身引起的急症有肿瘤压迫引起的上腔静脉阻塞综合征、颈部肿瘤压迫导致的急性呼吸困难、出血、穿孔(例如消化道穿孔)、肿瘤导致的发热和感染、疼痛、代谢危象(高钙血症、低钠血症)等。 ? ? ? ?肿瘤患者急症的临床表现复杂，可发生在肿瘤的各个阶段。对于早中期患者，这些急症如能及时被发现和处理，不但可使患者转危为安，也为以后的治疗争取了时间，大大提高患者生存率;但对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤进展并发症多，往往合并多脏器功能衰竭，治疗时要权衡利弊，主要以缓解症状，提高生活质量为主。在此，将向您重点介绍几种肿瘤相关急症的处理与基本治疗方案。(吴晓明) ? ? ? ??低钠血症 ? ? ? ??临床表现 ? ? ? ? 临床上，血钠浓度120mmol/L时，患者很少出现症状。 ? ? ? ? 血钠在115mmol/L~120mmol/L时，患者会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痉挛、乏力等症状。 ? ? ? ? 血钠110mmol/L时，患者会出现意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状、呼吸暂停、甚至死亡。 ? ? ? ??诊断步骤 ? ? ? ? 低钠血症的鉴别可以分3步：确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透压，不同渗透压时低钠血症病因不同;根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失;测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。 ? ? ? ??实验室检查 ? ? ? ? 血钠低于135mmol/L可诊断为低钠血症。 ? ? ? ? 尿钠20mmol/dl为肾丢失钠增多，尿钠20mmol/dl为肾外丢失。正常容量低钠血症患者的尿钠浓度20mmol/L，高容量低钠血症患者尿钠浓度10mmol/dl。 ? ? ? ??低钠血症治疗 ? ? ? ? 急性低钠血症的治疗低钠血症发生在48小时内，治疗目标为每小时使血钠升高2mmol/L，可静脉滴注3%氯化钠，同时注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠浓度恢复更快;如果出现严重的中枢神经症状(例如抽搐或昏迷等)可加快滴速;在最初24小时内，每2~4小时监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间至6~8小时，随后监测时间延长至12~24小时。 ? ? ? ? 慢性低钠血症的治疗寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失;病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素(ADH)释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。 ? ? ? ? 治疗原则为血钠上升不快于每小时0.5mmol/L，第1个24小时内血钠不高于120mmol/L。 ? ? ? ? 失钠性低钠血症的治疗治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。利用下列公式计算补钠量：缺钠量(mmol/L)=(正常血钠-患者所测血钠)×体重×0.6，1克氯化钠相当于17mmol，女性按总体水的50%计算，第1个24小时先补给总量的1/2~1/3较为安全。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。 ? ? ? ? 稀释性低钠血症的治疗这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄;限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。 ? ? ? ? 脑耗盐综合征(CSWS)治疗CSWS大多是一过性，多3~4周后逐渐恢复，处理原则主要是积极补充血容量，纠正钠负平衡，以平衡液静脉滴注治疗为主，同时，纠正低钠血症过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。 ? ? ? ??中性粒细胞减少伴发热 ? ? ? ??实验室检查 ? ? ? ? 全血细胞计数是基础检查，白细胞计数是诊断依据，并应行细菌培养和真菌培养。血培养推荐同时行两套血培养检查：存在中心静脉置管(CVC)，血标本从CVC管腔采集和外周静脉采集;无CVC，应采集不同部位静脉两套血标本培养。 ? ? ? ??危险性评估 ? ? ? ? 低危患者中性粒细胞减少预计7天内消失，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害较轻且稳定。 ? ? ? ? 高危高危患者患预期中性粒细胞减少持续7天，合并血液动力学不稳定、口腔或胃肠道黏膜炎(吞咽困难/腹泻)、腹部或肛周疼痛、恶心/呕吐、腹泻(6次/天)、神经系统和(或)精神状态改变、导管感染、有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝功能损害(转氨酶5倍正常上限值)、肾功能损害(